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1、胎胎 儿儿 窘窘 迫迫 Fetal Distress胎儿窘迫的概念胎儿窘迫的概念l胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.7%-38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。临床表现及监测方法临床表现及监测方法l主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染。l胎心率的改变胎心率的改变 是最早期的表现，先快后慢，不规则直至消失 ()。胎动改变胎动改变 频繁减少消失死亡 临床表现及监测方法临床表现及监测方法羊水改变 胎粪污染羊水分度 I度：羊水呈浅绿色浅绿色，稀薄 度：羊水呈黄绿色黄绿色，质
2、较厚(度：羊水呈棕黄色棕黄色，质稠呈糊状(胎心监护 多发 胎儿监护试验胎儿监护试验l定义：利用电子胎心监护仪，观察胎动、宫缩对胎心率的影响以了解胎儿宫内储备能力。lNST的假阳性率80%；OCT的假阳性率20%。胎儿监护试验胎儿监护试验l无应激试验无应激试验 （non-stress test,non-stress test,NSTNST）观察无宫缩、无外界负荷刺激观察无宫缩、无外界负荷刺激情况下情况下FHRFHR的变化和胎动后的反应。的变化和胎动后的反应。l 宫缩应激试验宫缩应激试验 （contraction stress contraction stress test,CSTtest,CST
3、）观察子宫收缩时胎心率的变化。观察子宫收缩时胎心率的变化。缩宫素激惹试验（缩宫素激惹试验（OCTOCT，oxytocin challenge oxytocin challenge testtest）：）：缩宫素诱导宫缩并记录胎心率的变化，缩宫素诱导宫缩并记录胎心率的变化，了解胎儿对宫缩时一过性缺氧的反应情况，估了解胎儿对宫缩时一过性缺氧的反应情况，估计胎儿储备能力。计胎儿储备能力。无应激试验（无应激试验（NSTNST）可有胎心率变化、基线摆动及加速等变化，可可有胎心率变化、基线摆动及加速等变化，可分为：分为：l有反应型（有反应型（reaction patternreaction pattern
4、）:2020分钟内至分钟内至少有少有2 2次伴有或不伴有胎动的胎心率增加次伴有或不伴有胎动的胎心率增加l0-25l0-25次次/分，分，持续时间持续时间1515秒秒;表示胎儿储备能力良好，可一周后表示胎儿储备能力良好，可一周后再复查。再复查。l无反应型（无反应型（non reaction pattern):non reaction pattern):达不到上达不到上述标准者，可延长试验时间至述标准者，可延长试验时间至4040分钟，如仍为无反分钟，如仍为无反应型，提示胎儿储备能力差、有窘迫，无反应型应型，提示胎儿储备能力差、有窘迫，无反应型NSTNST约有约有2020的胎儿预后差。但需排除孕妇使
5、用镇静剂的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。及胎儿睡眠情况。正常正常NSTNST无反应无反应宫缩应激试验（宫缩应激试验（OCT）lOCTOCT阳性阳性：50%50%或以上的宫缩后伴有晚期减速，提示胎或以上的宫缩后伴有晚期减速，提示胎盘功能减退。盘功能减退。lOCTOCT可疑阳性可疑阳性：包括宫缩时有间断的晚期减速或明显：包括宫缩时有间断的晚期减速或明显的变异减速、可疑过度应激（缩宫素、乳头刺激等诱的变异减速、可疑过度应激（缩宫素、乳头刺激等诱发宫缩频率发宫缩频率11次次/2/2分钟或每次宫缩持续时间分钟或每次宫缩持续时间9090秒时秒时出现胎心减速）以及图形不满意（出现胎心减速
6、）以及图形不满意（1010分钟内宫缩少于分钟内宫缩少于3 3次或不能判读的曲线）。次或不能判读的曲线）。lOCTOCT阴性阴性：胎心率基线有变异或胎动后：胎心率基线有变异或胎动后 FHR FHR加速，无加速，无晚期减速和明显的变异减速。提示胎盘功能良好，胎晚期减速和明显的变异减速。提示胎盘功能良好，胎儿一周内多无死亡危险。儿一周内多无死亡危险。减速的分类减速的分类l早期减速（ED）l变异减速（VD）l晚期减速（LD）l延长减速（PD）l终末减速减速的分类减速的分类早期减速（早期减速（EDED）从减速开始至最低点的时间从减速开始至最低点的时间30s30s，下降幅度，下降幅度5050次次/分；从宫
7、缩高峰至胎分；从宫缩高峰至胎心率最低点的时间短（心率最低点的时间短（15s15s），从宫缩消失到），从宫缩消失到胎心率恢复到基线的时间短（胎心率恢复到基线的时间短（15s15s）。与胎头）。与胎头受压，脑血流量一过性减少有关。受压，脑血流量一过性减少有关。早期减速早期减速ED减速的分类减速的分类l变异减速（变异减速（VDVD）：）：从减速开始至最低点的时间从减速开始至最低点的时间30s7070次次/分，持续时间长短分，持续时间长短不一，恢复快，波形常呈不一，恢复快，波形常呈U U型、型、V V型型或或W W型。可能与宫缩时脐带受压兴奋型。可能与宫缩时脐带受压兴奋迷走神经有关。迷走神经有关。变异
8、减速（变异减速（VD）VD减速的分类减速的分类l晚期减速（晚期减速（LDLD）：）：下降幅度下降幅度502min但但10min）反复出现的晚期减速伴基线中度变异反复出现的晚期减速伴基线中度变异 非特异性的变异减速非特异性的变异减速 可疑可疑 需进行评估，需进行评估，持续监护和再持续监护和再评估，必要时评估，必要时行其它辅助检行其它辅助检查以确定胎儿查以确定胎儿情况及实施宫情况及实施宫内复苏内复苏 CST/OST的评估及处理的评估及处理分级分级定义定义评价评价处理处理 满足以下条件之一：满足以下条件之一：胎心基线变异缺失胎心基线变异缺失伴下列情况之一：伴下列情况之一：反复出现的晚期减速反复出现的
9、晚期减速 反复出现的变异减速反复出现的变异减速 胎心过缓胎心过缓正弦曲线正弦曲线 异常异常 立即评估，迅立即评估，迅速采取措施如速采取措施如吸氧、侧卧、吸氧、侧卧、停止刺激、处停止刺激、处理孕妇低血压理孕妇低血压以及宫缩过频以及宫缩过频引起的胎心改引起的胎心改变；如上述措变；如上述措施均无效，应施均无效，应立即终止妊娠立即终止妊娠 LDOCT可疑胎监可疑胎监查房的目的查房的目的l加强对临产产妇护理及产程观察l提高在产程中对胎儿窘迫的认识及处理l加强对胎监的认识病历简介病历简介l产妇廖某，23岁，因“停经39+4周，发现羊水过少半天”于2013-9-15-11：30步行入院。入院查体：T36.6
10、，P80次/分，R20次/分，BP113/70mmHg，骨盆外测量25-27-20-9cm，宫高34cm，腹围95cm，羊水指数6.8cm。诊断：1、羊水过少2、乙肝病毒携带者3、孕1产0孕39+4周LOA。9-16及9-17各静滴缩宫素1U促宫颈成熟，过程顺利，效果欠佳。9-18-11：45医生再予米索前列醇0.025mg促宫颈成熟。护理诊断护理诊断l知识缺乏：与缺乏分娩相关知识有关。l急性疼痛：与强烈宫缩及会阴被动伸展、扩张及裂伤有关。l焦虑：与产程较长、担心母婴安危有关。l有受伤的危险：与分娩时产伤有关。l有父母不称职的危险：与新生儿性别不符合期望有关。入院宣教入院宣教l产妇入院第1天，
11、向产妇及家属介绍自己，介绍环境包括其他工作人员。负责产妇的心理及身体因素的评估，了解其存在的心理问题并参与每天的查房工作，真诚对待产妇，取得产妇的信任，掌握产妇微小的心理变化并及时采取措施。提供分娩前的准备指导，进行产前教育，提供分娩期间身体、心理上变化的相关资料，介绍宫缩及其疼痛情况、放松技巧和每次检查、治疗、护理的目的和结果，安慰产妇，耐心讲解分娩是生理过程，调动产妇与助产人员配合的积极性，若产妇精神过度紧张时应缓解产妇恐惧和紧张心理，使之感到具有控制感和对分娩充满信心。产程产程l16：05开始有规律宫缩l9-19-1：35宫口开1+cm，S-3，医生行人工破膜术，羊水清。l2：00静推间
12、苯三酚80mg软化宫颈l2：45进入活跃期，宫口开4cm，S0l4：00宫口开全，S+1，医生在场指导用力。l4：40胎心85-146次/分，遵嘱协助产妇取膝胸位l4：50医生行阴检，S+3，建议行胎头吸引术l4：52产妇仰卧，会阴消毒铺巾，导尿一次，做好吸收产准备，通知新生儿科医生到场做好新生儿复苏准备。l出胎前胎心维持在70-140次/分l5：16吸引产一活男婴，体重3090g。第一产程的护理第一产程的护理l疼痛往往为正常宫缩引起的腹痛和每次宫缩时引起的腰骶部暂时性和持续性疼痛。给予精神上的鼓励和支持，安慰产妇，当不能留在患者身边时应向患者说明去向，离开时间不要太长，将呼叫器放在产妇能拿到
13、的地方。腰骶部疼痛时按摩腰部以减轻症状，同时严密观察产妇及胎儿的反应，及时发现情况，了解产程进程，增加安全感。给予产妇关爱和关心，教会产妇一些放松的方法，如深呼吸、听音乐等。l在活跃期后，除指导妇做深呼吸外，由医护人员按压腰骶部的酸胀处或按摩子宫下部，以减轻产妇的痛感。在临产后，助产士陪伴在旁，指导产妇的呼吸和放松运动，产妇在指导下进行吸气、呼气、屏气等动作。在宫缩间歇期，指导产妇放松休息，恢复体力，减轻疼痛。l鼓励产妇多次少量进食，摄入充足的水分，鼓励其1次/2 h排尿，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。l胎心监测l子宫收缩l宫颈扩张和胎头下降程度l破膜及羊水的观察第二产程护理第二产程护理l1、心理护理：第二产程期间助产士应陪伴在旁，给予产妇安慰和支持，缓解、消除其紧张和恐惧，出汗多时及时用湿手巾擦拭，宫缩间歇时协助饮水。l2、观察产程进展：用胎儿监护仪持续监护，若有异常及时通知医师并给予产妇吸氧。观察宫缩，如有宫缩乏力，应按医嘱给予催产素静脉滴注。l3、指导产妇屏气结局结局l第一产程：3小时l第二产程：1小时16分l第三产程：4分钟l总产程：4小时20分l新生儿阿氏评分2-7-8分，复苏后转新生儿科。l产妇出血100ml。9-15产时产时
