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1、烧伤全身性感染2烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治3全球烧伤近况 来自世界卫生组织的报告 定义：烧伤烧伤(burn)或热力损伤或热力损伤(thermal injury)是因炽热的液体（烫伤）、固体（接触烧伤）或火焰（火焰烧伤）而引起的组织细胞部分或全部毁损性损伤，因紫外线照射、电击、化学物品作用以及烟雾吸入而引起的呼吸道损伤，也均被认为是烧伤 致死情况：致死情况：据1998年全球统计：全球
2、约有 282 000人死于与火灾有关烧伤 96%在发展中国家，50%发生在东南亚中华烧伤杂志 2001（4）4全身性感染是烧伤死亡的主要原因摘自临床外科感染-方善德夏志平57.457.47070757551.751.70 010102020303040405050606070708080积水潭积水潭瑞金瑞金美国美国军医大学军医大学932975526230%5炎症发生发展进程感染非感染局部炎症反应脓毒综合症(sepsis syndrome)全身炎症反应（SIRS，Sepsis)多脏器功能不全（MODS）脓毒性休克（septic shock)多脏器功能衰竭（MODF）感感 染染：细菌细菌 真菌真菌
3、 病毒病毒 原虫原虫 非感染非感染：大手术大手术创伤创伤烧伤烧伤急性胰腺炎急性胰腺炎自身免疫性疾病自身免疫性疾病6感染脓毒症及全身炎症反应综合症间的关系7烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治8 复习一复习一:抗感染免疫机制抗感染免疫机制 复习二复习二:烧伤面积和深度烧伤面积和深度 全身性感染的途径和发生机制全身性感染的途径和发生机制烧伤全身性感染发生机制9抗感染免疫机制(一)第一道防线第一道防线第二道防线第二道防线非特异性免疫非特异性免疫补
4、体旁路途径补体旁路途径非特异性免疫与特异性免疫非特异性免疫与特异性免疫10抗感染免疫机制(二)特异性免疫：特异性免疫：体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫 第三道防线第三道防线(710d)体液吞噬细胞CD4+T细胞Th2B细胞细胞浆细胞浆细胞抗抗 体体 抗原（细菌）抗原（细菌）T细胞细胞CD4+T细胞细胞 Th1细胞因子细胞因子IFNTNFIL2,12巨噬细胞NK细胞细 胞毒性T细胞 抗原（细菌）抗原（细菌）11烧伤面积估算 按体表面积划分为 11 个 9%，加 1%（成人）病人并指的手掌约占体表面积 1%184.59194.5184.54.5994.5994.574.574.571818112
5、烧伤深度的识别：表皮浅层，生发层健在。红斑状、干燥、烧灼感，37天脱屑痊愈，短期有色素沉着。浅度烧伤浅度烧伤浅浅：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一水疱形成。创面红润、潮湿、疼痛明显。如不感染12周愈合，一般不留瘢痕，多数色素沉着。13烧伤深度的识别 深深：伤及皮肤的真皮层，介于浅和之间。可有水疱。创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。如不感染，34周愈合，常有瘢痕。：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。必须靠植皮愈合。只有很小面积的烧伤才有可能愈合。深度烧伤深度烧伤14烧伤严
6、重性分度 轻度烧伤：烧伤面积 9%以下。中度烧伤：烧伤面积 10%29%，或烧伤面积不足 10%。重度烧伤：烧伤总面积 30%49%；或：烧伤面积 10%19%；或：任何面积，已发生休克、呼吸道 烧伤或有较严重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积 50%以上；或：烧伤 20%以上；或：已有严重并发症。153个阶段烧伤面积个阶段烧伤面积50%患者全身性感染发生率患者全身性感染发生率(%)三军大42年回顾:中华烧伤杂志2001年(2):93时间 50-69 70-89 90-100 合计91-00年 10.5 14.5 19.2 13.181-90年 25.5 30.8 39.0 29.358-80年
7、37.8 56.1 69.2 48.5 烧 伤 面 积(%)16烧伤病理生理和临床分期急性体液渗出期（休克期）：急性体液渗出期（休克期）：一般持续3648h。早期基本属于低血容量休克，伤后23h 最为急剧，8h达高峰，48h 渐趋恢复，水肿液开始回收。感染期：感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾，并将持续到创面愈合。并将持续到创面愈合。第一个第一个高峰期。高峰期。凝固坏死组织在烧伤后23周广泛溶解，是全身感染的第二个高峰期第二个高峰期。修复期修复期17烧伤全身性感染的易患因素 皮肤广泛的生理屏障破坏皮肤广泛的生理屏障破坏 烧伤全身性感染和烧伤全身性感染和休克休克的内在联系的内在联
8、系 烧伤全身性感染途径是多渠道的。烧伤全身性感染途径是多渠道的。18 全身性感染易患因素 休休 克克 血容量不足，组织缺血缺氧血容量不足，组织缺血缺氧 血管通透性增高，蛋白质外渗血管通透性增高，蛋白质外渗 超高代谢，蛋白质分解超高代谢，蛋白质分解 红细胞破坏红细胞破坏 免疫系统受到抑制免疫系统受到抑制中性粒细胞杀灭能力下降中性粒细胞杀灭能力下降中性粒细胞趋化反应抑制中性粒细胞趋化反应抑制单核单核-巨噬细胞系统功能下降巨噬细胞系统功能下降T细胞功能受抑制细胞功能受抑制细胞因子的过度分泌细胞因子的过度分泌补体过早激活被消耗补体过早激活被消耗19烧 伤 休 克临床表现与诊断：临床表现与诊断：1.心率
9、增快、脉搏细弱、听诊心音减弱2.血压：早期脉压变小早期脉压变小，随后血压下降3.呼吸浅快4.尿量减少尿量减少，成人140次/分）呼吸：呼吸：急促创面：创面：骤变。常可在一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。白细胞：白细胞：骤升或骤降。其他：其他：腹胀、腹泻、出血倾向，舌象改变，尿素氮、肌酐清除率、血糖血气分析等25全身性感染诊断(二)SepsisSepsis26烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治27创面感染的临床特征（一
10、）非侵入性感染非侵入性感染 侵入性感染：侵入性感染：痂下组织菌量103105/g 创面脓毒症：1963年，美国陆军烧伤研究所Teplitz c充血带充血带淤滞带淤滞带凝固带凝固带Jacksons Theory of Thermal Wounds105：脓毒症：脓毒症28创面分泌物颜色、嗅味和量的变化创面分泌物颜色、嗅味和量的变化创面晦暗、糟烂创面晦暗、糟烂创面出现暗灰色或黑色的斑点，坏死斑创面出现暗灰色或黑色的斑点，坏死斑创面边缘水肿，和（或）发生暗紫色创面边缘水肿，和（或）发生暗紫色创面加深，形成脓肿，或不按期愈合创面加深，形成脓肿，或不按期愈合已干燥的焦痂开始潮解，或虫咬样变化已干燥的焦痂
11、开始潮解，或虫咬样变化皮下组织有出血点皮下组织有出血点肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽创面感染的临床特征（二）29创面感染的临床特征（三）绿脓杆菌：绿脓杆菌：分泌物蓝绿色稀薄、有腥臭味，有大片坏分泌物蓝绿色稀薄、有腥臭味，有大片坏死斑，晚期出现坏疽。死斑，晚期出现坏疽。金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：分泌物黄稠、有脓臭，可致痂下组分泌物黄稠、有脓臭，可致痂下组织呈洞穴状。织呈洞穴状。真菌：真菌：粉末状病灶，粉末状病灶，1-2d 可长出菌丝，随时间而变色。可长出菌丝，随时间而变色。面部链球菌脓皮病面部链球菌脓皮病绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染蜂窝组织炎蜂窝组织炎30烧伤全身性感
12、染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治31全身性感染的综合防治 及时积极地纠正休克及时积极地纠正休克 正确处理创面正确处理创面 抗生素的应用和选择抗生素的应用和选择 营养的支持、水、电解质紊乱的纠正营养的支持、水、电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护等综合措施脏器功能的维护等综合措施 抗内毒素治疗抗内毒素治疗32 综合防治 纠正休克治疗：治疗：早期补液方案早期补液方案第一个第一个24小时小时 胶体和电解质：每胶体和电解质：每1%烧伤面积烧伤面积1.5ml/k
13、g（小儿（小儿2.0ml），比例：），比例：0.5：1，广泛深度者可该为，广泛深度者可该为0.75：0.75。5%葡萄糖溶液补充水分，葡萄糖溶液补充水分，2 000ml 总量的一半应于伤后总量的一半应于伤后8小时内输入小时内输入第二个第二个24小时小时胶体和电解质：为第一个胶体和电解质：为第一个24小时的一半小时的一半 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液2 000ml避免低钠血症，导致脑细胞的避免低钠血症，导致脑细胞的“水中毒水中毒”神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡33 综合防治 创面处理烧伤：烧伤：属红斑性炎症反应，无需处理。可涂层牙膏或面霜减痛
14、。小面积小面积 烧伤：烧伤：1.如水疱完整可予以保留，只需抽去水疱液2.若水疱破裂，可用无菌油性纱布包扎，无感染迹象，不必换药。有感染时，应勤换药，清除脓性分泌物，保持创面清洁。深度烧伤：深度烧伤：1.外用药：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附2.早期切痂和削痂早期切痂和削痂34抗菌药物的应用和选择（一）过于依赖长期大量联合应用抗菌药物过于依赖长期大量联合应用抗菌药物 盲目按照病程设置抗菌药物的预防疗程，盲目按照病程设置抗菌药物的预防疗程，导致无效预防导致无效预防存在的问题存在的问题毒副作用增多毒副作用增多病原体耐药病原体耐药脏器功能损害加重脏器功能损害加重菌群失调和二重感染菌群失调和二重感染应用抗菌药
15、物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1135抗菌药物的应用和选择（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待体温完全正常。有指征用药有指征用药：水肿回收期 坏死组织溶解期 围手术期 短程使用高效、窄谱抗菌药物短程使用高效、窄谱抗菌药物 微生物学诊断和流行病学调查微生物学诊断和流行病学调查 预防性使用预防性使用和和治疗性使用治疗性使用相结合相结合一般应用原则一般应用原则应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1136抗菌药物的应用和选择（三）部分中、小面积和浅度烧伤，无全身和局部用部分中、小面积和浅度烧伤，无全身和局部用药指征
16、药指征 部分中等度面积以上，特别是深度烧伤，可外部分中等度面积以上，特别是深度烧伤，可外用抗菌药物，全身用药需要严格掌握用抗菌药物，全身用药需要严格掌握 以下情况有全身或局部用药指征以下情况有全身或局部用药指征早期感染的防治早期感染的防治处理不及时处理不及时创面严重污染创面严重污染延迟复苏延迟复苏延迟清创延迟清创应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1137抗菌药物的应用和选择（四）从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。不能排除隐性休克，全身用药。不能排除隐性休克，全身用药。休克期和回收期感染的防治休克期和回收期感染的防治围手术期感染的防治围手术期感染的防治 麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌药物麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌药物 手术时间过长、或渗液过多，手术手术时间过长、或渗液过多，手术34h后追加后追加 术后给予术后给予12剂量，特殊情况延至剂量，特殊情况延至2d 肉芽创面游离植皮手术，不必全身用药。为防治链球菌，肉芽创
