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1、烧伤病人的护理评估、护理诊断和各烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。项重要护理措施。掌握：掌握：1、烧伤病人临床分期的表现。、烧伤病人临床分期的表现。2、烧伤病人休克期补液疗法。、烧伤病人休克期补液疗法。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点重点难点熟悉熟悉：1、烧伤病人的临床分期烧伤病人的临床分期 2、烧伤病人的处理原则，创面感、烧伤病人的处理原则，创面感 染的护理染的护理了解：了解：烧伤的概念烧伤的概念 任家萱和俞灏明在上海拍摄电视剧任家萱和俞灏明在上海拍摄电视剧我和我和春天有个约会春天有个约会一场爆破戏时被烧伤，送一场爆破戏时被烧伤，送到医院急救。
2、任家萱背部与四肢被到医院急救。任家萱背部与四肢被三度灼三度灼伤伤。俞灏明。俞灏明三级烧伤三级烧伤的面积达到的面积达到35%，主要是背、腿和手臂。主要是背、腿和手臂。思考：如何计算烧伤的面积？思考：如何计算烧伤的面积？烧伤程度是如何划分的？烧伤程度是如何划分的？烧伤病人如何护理？烧伤病人如何护理？u烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。的损伤。u狭义的烧伤是指由热力所引起的组狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤，织损伤，临床临床最常见最常见
3、 烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。系列病理生理变化而危及生命。健康史健康史 了解病人致伤的性质，是由高温因素了解病人致伤的性质，是由高温因素还是物理因素或化学因素。还是物理因素或化学因素。询问受伤时间、部位、伤后处理方式询问受伤时间、部位、伤后处理方式和时间。和时间。一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（取决于（取决于烧伤面积烧伤面积和和深度深度）（一）（一）面积估计方法面积估计方法1.手掌法手掌法2.不论年龄、性别，以病人自己的一个不论年龄、性别，以病人自己的一个手掌面积手
4、掌面积1%计算，常用于小面积烧计算，常用于小面积烧伤。伤。新九分法新九分法 主要适用于成人，将面积分成主要适用于成人，将面积分成11个个9%的等分，另加会阴区的等分，另加会阴区1%，共，共100%度烧伤及表皮，一般不计入度烧伤及表皮，一般不计入烧伤总面积之中烧伤总面积之中头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿小腿13大腿大腿21，（9%*5+1%）2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？烧伤，问：烧伤面积？56%一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估
5、计（三度四分法）（三度四分法）I I及及浅浅烧伤烧伤 深深及及烧伤烧伤 仅伤及表皮层，红、肿、热、痛、无水疱、仅伤及表皮层，红、肿、热、痛、无水疱、烧灼感烧灼感 35天后痊愈，无瘢痕天后痊愈，无瘢痕I I烧伤：红斑烧伤：红斑I烧伤烧伤 伤及伤及真皮浅层真皮浅层 有较大有较大水泡水泡形成，创面肿胀发红形成，创面肿胀发红 如无感染，如无感染，2周左右周左右愈合愈合 一般不留瘢痕，可有色素沉着一般不留瘢痕，可有色素沉着表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤 伤及伤及真皮深层真皮深层 水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或红白相
6、间，或可见网状栓塞血管红白相间，或可见网状栓塞血管 34周周可愈合，有瘢痕可愈合，有瘢痕表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）皮肤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼 创面无水泡，创面无水泡，蜡白或焦黄，蜡白或焦黄，甚至，甚至炭化，感觉消失炭化，感觉消失或可见树枝状栓塞血管或可见树枝状栓塞血管 24周后。焦痂自然分离，周后。焦痂自然分离，形成肉芽组形成肉芽组织织烧伤：焦痂烧伤：焦痂度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝
7、非常迟钝表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳I浅浅深深深深和和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件分度分度 损伤深度损伤深度临床表现临床表现愈合过程愈合过程度度红斑红斑表皮层表皮层红肿热痛、烧灼感、无水红肿热痛、烧灼感、无水疱疱35天后痊愈，无天后痊愈，无瘢痕瘢痕浅浅水疱水疱真皮表层真皮表层水疱较大，剧痛，创底肿水疱较大，剧痛，创底肿胀发红胀发红2周左右周左右，无瘢痕，无瘢痕，有色素沉着有色素沉着深深水疱水疱真皮深层真皮深层水疱较小或无水疱，感觉水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或红白相迟钝；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管间，或可见网状栓塞血管
8、34周周，有瘢痕，有瘢痕度度焦痂焦痂全层皮肤，全层皮肤，有时深达皮有时深达皮下组织，肌下组织，肌肉和骨骼肉和骨骼无水泡，无水泡，蜡白或焦黄，蜡白或焦黄，甚至炭化，感觉消，甚至炭化，感觉消失失或可见树枝状栓塞血管或可见树枝状栓塞血管24周，焦痂自然周，焦痂自然分离，分离，形成肉芽组形成肉芽组织织：度度9%以下以下：度度10-29%，或，或度度烧伤烧伤9%以下以下：度度30-49%或或度度10-19%或虽烧伤面积不够但伴有休克、呼吸或虽烧伤面积不够但伴有休克、呼吸道烧伤、较严重的复合伤道烧伤、较严重的复合伤：总面积在总面积在50%以上或以上或度度20%以上，以上，或已有严重并发症或已有严重并发症大
9、面积烧伤：大面积烧伤：成人成人，多需住院治疗多需住院治疗 否则为否则为小面积烧伤小面积烧伤，于门诊处理，于门诊处理休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施是防治烧伤休克最重要的措施|伤后伤后48小时内小时内是休克的危险期，之后组是休克的危险期，之后组织水肿液开始回吸收织水肿液开始回吸收|体液渗出伤后体液渗出伤后612小时最快，尤其小时最快，尤其23h最快，最快，8h达到高峰达到高峰伤后伤后
10、48h伤后伤后23周周伤后伤后1个月个月细菌、毒素和其他有害细菌、毒素和其他有害物质被吸收至血液中物质被吸收至血液中焦痂溶解脱落，创面焦痂溶解脱落，创面暴露，细菌侵入血暴露，细菌侵入血创面经久不愈创面经久不愈抵抗力低下抵抗力低下烧伤脓烧伤脓毒症毒症感染又感染又一高峰一高峰期期 炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复深深靠残存皮肤组织和上皮修复靠残存皮肤组织和上皮修复烧伤常靠皮肤移植修复烧伤常靠皮肤移植修复头面部头面部手部手部会阴部会阴部组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起
11、气道梗阻、脑水肿脑水肿头面部头面部呼吸道烧伤呼吸道烧伤 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤易发生肺部感染易发生肺部感染和窒息和窒息 心理状态心理状态 辅助检查辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 2、肾功能检查、肾功能检查处理创面处理创面 正确处理创面正确处理创面能有效减少全能有效减少全身性感染等并发症，是身性感染等并发症，是 防治休克防治休克 防治防治MODS 防治感染防治感染1.急性疼痛：与组织损伤、感染、换药有急性疼痛：与组织损伤、感染、换药有关关2.组织完整性受损：与烧伤组织损伤有
12、关组织完整性受损：与烧伤组织损伤有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有体液不足：与体液渗出、血容量减少有关关4.营养失调（低于机体需要量）：与高代营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关谢、摄入不足，大量血浆渗出有关5.创伤综合征创伤综合征：与意外灾害的刺激、担：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关心毁容或致残等预后有关6.潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形肢体畸形（一）现场急救护理（一）现场急救护理 对火焰伤者尽快脱去着火衣物，就地卧到滚对火焰伤者尽快脱去着火衣物，就地卧到滚压灭火，或用毛毯、大衣等物品覆盖着火部
13、压灭火，或用毛毯、大衣等物品覆盖着火部位消除火焰，或用水浇灭；切忌用手扑火或位消除火焰，或用水浇灭；切忌用手扑火或在火中来回跑动、大声呼叫在火中来回跑动、大声呼叫 若被热液烫伤，立即脱去或者剪开浸湿的衣若被热液烫伤，立即脱去或者剪开浸湿的衣服。面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡在服。面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡在凉水中凉水中 若为电击伤，设法迅速断离电源若为电击伤，设法迅速断离电源 对酸、碱等化学物质灼伤，立即脱出或剪对酸、碱等化学物质灼伤，立即脱出或剪开沾有酸、碱的衣物，大量清水冲洗；若开沾有酸、碱的衣物，大量清水冲洗；若为生石灰烧伤，应先去除石灰粉粒，再用为生石灰烧伤，应先去除石灰粉粒，
14、再用清水长时间的冲洗清水长时间的冲洗 2.抢救生命抢救生命 去除致伤原因，配合医生首先处理外去除致伤原因，配合医生首先处理外伤大出血、气胸等危急情况。伤大出血、气胸等危急情况。头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，应保头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，应保持呼吸道通畅，必要时气管切开，避持呼吸道通畅，必要时气管切开，避免窒息。免窒息。若发生心搏骤停，应立即实施心肺复若发生心搏骤停，应立即实施心肺复苏。苏。中度烧伤需远途转送者，立即建立静中度烧伤需远途转送者，立即建立静脉通道。脉通道。保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开）用无菌敷料或清洁的
15、布料初期包扎或覆盖用无菌敷料或清洁的布料初期包扎或覆盖创面创面 避免使用任何药物避免使用任何药物 宜尽早转运宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送转运病人时体转运病人时体位如何安置？位如何安置？维持呼吸道通畅，吸氧；发热维持呼吸道通畅，吸氧；发热病人给予降温处理病人给予降温处理做好其它护理工作做好其它护理工作观察创面情况观察创面情况 早期每日评估烧伤面积及深度，了解早期每日评估烧伤面积及深度，了解病情变化。病情变化。注意是否存在注意是否存在脓毒症（菌血症）脓毒症（菌血症）的表的表现，现，意识改变常是其早期出现的症状意识改变常是其早期出现的症状。若出现若出现创面水肿
16、、渗出液多、肉芽颜创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点血点都是都是感染的征象感染的征象。若创面出现若创面出现紫黑色出血性坏死斑紫黑色出血性坏死斑，是，是铜绿假单胞菌感染的征象铜绿假单胞菌感染的征象。1.1.补液的护理补液的护理 补多少？（补多少？（液体用量液体用量）补什么？（补什么？（液体种类液体种类）如何补？（如何补？（液体的安排液体的安排）补液是休克期首要护理措施补液是休克期首要护理措施第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失量）=及及烧伤面积（烧伤面积（%）体体重（重（kg）1.5ml（儿童（儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml）+2000ml含义：烧伤后第一个含义：烧伤后第一个24小时，每小时，每1%的的及及烧伤面积，成人需补给烧伤面积，成人需补给电解质和胶体溶液总量电解质和胶体溶液总量1.5ml/Kg体体重，再加日需量重，再加日需量2000ml电解质溶液：胶体溶液电解质溶液：胶体溶液=
