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1、精神科病历书写精神科病历书写 内容大纲内容大纲l病历书写规范病历书写规范一、病历的定义一、病历的定义二、病历的功能二、病历的功能三、相应的法律、法规三、相应的法律、法规四、四、病历书写基本规范病历书写基本规范的调的调整内容、时限要求、增加内整内容、时限要求、增加内容和要求容和要求五、五、“解读解读”病历书写基本病历书写基本规范规范相关内容相关内容六、电子病历及机打病历六、电子病历及机打病历七、小结七、小结l精神科病历书写精神科病历书写一、病史采集一、病史采集二、躯体检查二、躯体检查三、精神检查的书写三、精神检查的书写四、辅助检查四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计
2、划六、诊疗计划七、日常病程记录七、日常病程记录八、小结八、小结如何写好精神科病如何写好精神科病历历 第一部分内容第一部分内容l病历书写规范病历书写规范 病历病历/病案定义病案定义l什么是病历什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l病历病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记们还可以把它简单
3、的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。装订整理，质检、疾病分类、归档待用。病历病历/病案的功能病案的功能l患者再诊疗的参考，临床经验的积累。患者再诊疗的参考，临床经验的积累。l书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。l教科书的编写。教科书的
4、编写。l刑事或民事伤害案件中的证据。刑事或民事伤害案件中的证据。l商业保险理赔的根据。商业保险理赔的根据。l医保付费凭据。医保付费凭据。l医疗鉴定依据。医疗鉴定依据。l医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。法律、法规法律、法规l侵权责任法侵权责任法法律层面病历法律层面病历/病案重要性。病案重要性。l病历书写基本规范病历书写基本规范规范医疗行为。规范医疗行为。卫生部制定的卫生部制定的病历书写基本规范病历书写基本规范2010年年3月月1日日起施行。起施行。2002年颁布的年颁布的病历书写基本病历书写基本规范（试行）规范（试行）废止废止l投诉管理办法
5、投诉管理办法对病历对病历/病案新要求。病案新要求。病历书写基本规范病历书写基本规范调整内容调整内容l时间记录改为时间记录改为24小时制。小时制。l门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。l“住院志住院志”改称为改称为“入院记录入院记录”。l“诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断”改为改为“拟诊讨论拟诊讨论”。l病程记录由五天改为三天。病程记录由五天改为三天。病历书写基本规范病历书写基本规范时限要求时限要求l首次病程：首次病程：8小时小时 l首次查房：首次查房：48小时小时 l手术记录：术后手术记录：术后24小时小时 l阶段小结：住院满月当阶段小结：住院满月当日日
6、 l死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后24小小时时l住院记录：住院记录：24小时小时l出院记录：出院出院记录：出院24小时小时l术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻l抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6小时小时l死亡讨论：死亡后死亡讨论：死亡后1周周 病历书写基本规范病历书写基本规范增加内容和要求增加内容和要求l急诊留观记录急诊留观记录有明确要求（有明确要求（15）l病危（重）通知书（病危（重）通知书（27）l有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录（9）l手术安全核查记录手术安全核查记录（16）l疑难病历讨论记录疑难病历讨论记录、术前讨论记录术前讨论记录、死亡死亡讨论记录讨论记录中增加中增加“主持人小结
7、主持人小结”的内容（的内容（4，12，22）l手术同意书必须有手术同意书必须有“经治医生经治医生”和和“术者术者”的双签名的双签名（23）病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读l第一章第一章 基本要求基本要求l第二章第二章 门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求l第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第四章第四章 打印病历内容及要求打印病历内容及要求l第五章第五章 其他其他 第一章第一章 基本要求基本要求l第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医
8、疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗活动记录的行为。l第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。第一章第一章 基本要求基本要求l第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医
9、务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写病历。第一章第一章 基本要求基本要求l第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患
10、者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其事行为能力时，应当由其法定代理人法定代理人签字；患者因病签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患
11、者近亲属签署知情将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。人签署同意书。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十八条入院记录的要求及内容第十八条入院记录的要求及内容 (三三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及
12、其发展变化情况、伴随症状、情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一以示区别）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。料等。（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）情况，可在现病史后另起一段予以记录。）第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十八条入院
13、记录的要求及内容第十八条入院记录的要求及内容 (七七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。情况。精神科精神科精神检查精神检查 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十二条第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施意见、医师分析
14、讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。告知的重要事项等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十三条第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。风险、患者签署意
15、见并签名、经治医师和术者签名等。l第二十四条第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发
16、症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。填写日期。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用需要取消时，应当使用红色墨水红色墨水标注标注“取消取消”字样并字样并签名。签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。束后，医师应当即刻据实补记医嘱。电子病历及机打病历电子病
