留验对象健康状况登记表.docx

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附件4XX市XX区留验对象健康状况登记表一、基本信息房间号：开始留观时间(入住时间)： 月 日姓名：性别：年龄：联系电话：暴露史/旅行史：二、留验观察期间健康状况第X天日期体温()咳嗽气促其他健康异常 情况上午下午1234567891011121314注：出现“咳嗽”、“气促”在相应位置打，否则打“XJ “体温”填实测温度，保留一位小数。