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1、2023-12-101*通过病案分析，加强理论课的印象，培养理论联系实际及综合分析能力，初步学会常见疾病的诊断，鉴别诊断及处理原则。2023-12-102*选择择典型病例，进行讨论。*学生充分发言，老师总结。2023-12-1032023-12-104*病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。*完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。*病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。*某些疾病通过病史采集可确立诊断。2023-12-105*又称问诊，是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料后经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。*病史采集的内容：一般项
2、目、主诉、现病史、相关病史2023-12-106*主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续的时间。例：咳嗽、咳痰1周 口干、多饮、多饮1月 呕血、黑便3小时2023-12-107*根据主诉及相关鉴别问诊 发病有关的病因和诱因 起病情况与患病的时间 主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解及加重因素。有助于鉴别诊断的横向询问及伴随症状 发病以来精神、体力状态、食欲、睡眠的改变，大小便和体重变化等一般情况 2023-12-108 诊疗经过：诊疗经过：是否到医院就诊、做过什么检查是否到医院就诊、做过什么检查 诊疗和用药情况、疗效如何、应具
3、体询问诊疗和用药情况、疗效如何、应具体询问 治疗的方法和药物，有无疗效。治疗的方法和药物，有无疗效。现 病 史 2023-12-109 有无药物过敏史有无药物过敏史 与该病相关的其他病史：与该病相关的其他病史：相关的既往史、相关的个人史和家族相关的既往史、相关的个人史和家族史，妇女史，妇女 必要时询问月经、婚育史必要时询问月经、婚育史相 关 病 史 2023-12-1010态度态度医师对病人必须具有高度的同情心、责任感、亲切感医师对病人必须具有高度的同情心、责任感、亲切感态度要和蔼可亲、耐心体贴态度要和蔼可亲、耐心体贴 病史采集中的技巧与方法2023-12-1011*问诊要抓住重点，条理分明问
4、诊要抓住重点，条理分明*以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。地询问。*主诉症状问深问透。主诉症状问深问透。2023-12-1012*紧密围绕病情询问，注意系统性和目的性 病史采集过程中要紧密围绕病情，掌握医患沟通的技巧，注意病史的系统性和目的性 病史采集中的技巧与方法2023-12-1013语言通顺易懂、避免诱导性或暗示性语言 你腹痛时是一阵一阵的吧？你胸闷是在劳累以后出现吧？病史采集中的技巧与方法*（一）从礼节性交谈开始*（二）问诊一般先主述，再有顺序的提问*（三）避免暗示性提问和逼问*（四）避免重复提问*（五）避免医学术语*（六）及时核实不确切、
5、有疑问的情况。2023-12-1014*（一）是诊断疾病的第一步，相当一部分疾病诊断通过问诊即可确定。特别是一些疾病的早期，通过问诊早期诊断，如上感。*（二）病史采集不全、不准确、可造成误诊和漏诊。*（三）问诊还可沟通医患关系。2023-12-1015*一、发热概述*正常人的体温由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所控制，通过神经、体液因素调节产热和散过程，保持产热和散热的动态平衡，从而使正常人体有着相对恒定的体温。*（一）正常体温及其生理波动*正常人体温一般为3637左右，生理波动：24h内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动、进餐、情绪激动等体温略升高，但波动范围1；妇女月经前、妊娠期体温略高于正常
6、。*（二）发热：是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热(fever)。2023-12-1016*二、发热机制*（一）致热原性发热：包括外源性和内源性两大类*（二）非致热原性发热：体温调节中枢受损；产热过多；散热减少。2023-12-1017*三、病因与分类 临床上大致将发热原因区分为感染性与非感染性两大类。*（一）感染性发热*各种病原体：病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等感染。*（二）非感染性发热*1、无菌性坏死物质的吸收：组织细胞坏死、组织蛋白分解及吸收等。*2、抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热等；*3、内分泌
7、与代谢障碍：甲亢、重度脱水等；*4、皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣等；*5、体温调节中枢功能失常：中暑、安眠药中毒等；*6、自主神经功能失调：原发性低热、感染后低热、夏季低热等；2023-12-1018*四、临床表现*（一）临床分度：按发热高低划分：*低热：37.338*中等度热：38.139*高热：39.141*超高热：41以上2023-12-1019*（二）发热临床过程及特点：发热具有三个阶段：*1、体温上升期：*体温上升方式：*（1）骤升型：几小时达高峰，常伴有寒战，如大叶性肺炎，败血症疟疾，肾盂肾炎等。*（2）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病等。*2、高热期：*寒战消
8、失，体温达高峰，皮肤潮红、灼热，呼吸加快、加深，出汗并逐渐增多。*3、体温下降期：*体温下降方式：*（1）骤降：数小时内降到正常，常伴大汗淋漓，如疟疾，大叶性肺炎，急性肾孟肾炎等。*（2）渐降：数日内将至正常，如伤寒，风湿热等。2023-12-10202023-12-1021*热型：指不同时间测量的体温，记录在体温单所上形成不同形状的体温曲线。*（一）稽留热：常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。*（二）弛张热：又称败血症热，常见于败血症、风湿热、重度结核、化脓性疾患等。*（三）间歇热：有无热期，常见于疟疾，急性肾孟肾炎等。*（四）回归热：常见于回归热，何杰金病、周期热等。*（五）波状热：有无热
9、期，常见于布鲁菌病。*（六）不规则热：无一定规律，常见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。2023-12-1022*六、发热伴随症状*（一）寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎等；*（二）结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等；*（三）单纯疱疹：多见于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎等；*（四）出血：重症感染、急性传染病、急性白血病等；*（五）淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹等*（六）肝脾肿大：常见于病毒性肝炎、肝胆感染、疟疾等*（七）关节肿痛：败血症、猩红热、风湿热等*（八）皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘等*（九）昏迷：流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、中暑等2023-
10、12-1023*七、问诊要点：*（一）起病时间、季节、急缓、病程、程度、诱因等*（二）伴随症状：寒战、大汗等*（三）患病来一般情况*（四）诊疗经过*（五）传染病接触史、流行病史、外伤及手术史等。2023-12-1024*男性，29岁，发热、咳嗽、右胸背痛15天。*15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.638.4，1周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。*发病以来食欲不佳、大小便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2kg。*既往体健，吸烟10余年，20支日。2023-12-1025*T37
11、.3，P 84次分，R23次分，BPl2070mmHg，神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿啰音。*心界不大，心率84次分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。*辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBC l0.2x109L，N78，Hb 132gL。2023-12-1026 一、诊断及诊断依据 (一)诊断：*肺结核 *继发细菌感染 2023-12-1027 肺结核*青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝*结核中毒症状 *右下叶背段空洞，结核好发部位
12、*抗感染治疗效果欠佳 继发细菌感染*咳嗽、咳黄痰 *静脉点滴青霉素后症状有所减轻 *空洞内有液平 2023-12-1028三、进一步检查*痰涂片、痰培养、查抗酸菌、结核菌素实验。*复查胸片或CT 四、治疗原则*一般治疗*抗结核治疗*抗感染治疗二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：肺炎，肺癌，慢性支气管炎，支气管扩张肺炎，肺癌，慢性支气管炎，支气管扩张2023-12-1029*一、咳嗽与咳痰的发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。*二、咳嗽与咳痰的病因*（一）呼吸道疾病：咽喉炎、喉结核、喉癌、气管-支气管炎支扩、支气管哮喘等。*（二）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气
13、胸、胸腔穿刺等。*（三）心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，可出现咳嗽。*（四）中枢神经因素：脑炎、脑膜炎。2023-12-1030*三、与咳痰的临床表现*咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。2023-12-1031*（一）咳嗽的时间及规律：*突然出现的发作性咳嗽：常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。长期慢性咳嗽：多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺结核等
14、。此外，慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显。2023-12-1032*（二）咳嗽的音色：*咳嗽声音嘶哑：多见于声带炎、喉炎、喉癌和喉返神经麻痹等；*金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、结节病压迫气管等；*阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压；*咳嗽声音低微或无声：见于极度衰弱或声带麻痹患者。2023-12-1033*（三）痰的性质与痰量：痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、血性等。支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置
15、后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。2023-12-1034*脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥慢性肺泡癌的可能。2023-12-1035*四、咳嗽与咳痰的伴随症状*（一）嗽伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等；*（二）咳嗽伴胸痛：多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗塞和自发性气胸等；*（三）咳嗽伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、
16、大量胸腔积液、肺水肿、气管与支气管异物等；*（四）咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等；*（五）咳嗽伴大量脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘等；*（六）咳嗽伴哮鸣音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、心源性哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌引起气管与大支气管不完全阻塞，此时，喘鸣音为局限性分布呈吸气性。*（七）咳嗽伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。2023-12-1036*（一）发病性别与年龄：儿童主要考虑异物吸入或支气管淋巴结肿大；长期咳嗽青壮年首先考虑肺结核、支扩，老年则需考虑慢支、肺癌等。*（二）咳嗽的程度与音色：咳嗽程度是重是轻，是单声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重，是否伴有气喘、胸痛和发热。*（三）咳嗽的伴随症状：否伴有咳痰、痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，将痰收集静置后是否有分层现象等。2023-12-1037 简要病史-呼吸道感染*患者男性，25岁 反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。*此病人的诊断可能为支气管扩张伴感
