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1、PBL第三幕 第一场 刘先生在病情稳定后通过冠脉造影对其冠状动脉进行了检查。提示前降支、回旋支、右冠状动脉存在多出狭窄大于75%，最重达90%。医生建议搭桥手术，但费用高，风险大，刘先生犹豫了。1你知道什么是冠脉造影吗？冠脉造影时会经过哪些血管途径呢？冠状动脉造影简称冠脉造影，冠脉造影术是将特殊的造影导管经股动脉或桡动脉穿刺后送至冠状动脉开口，向冠脉内注入造影剂，是使冠状动脉在X线下显影的方法。冠状动脉是供应心肌血液的血管，分为左、右冠状动脉，分别直接开口于主动脉根部的左、右主动脉窦内，由此开始向心脏表面延伸并不断分支进入心脏，由于血液与血液壁是同样不透光的，且与心脏重叠，所以血管腔内发生有粥
2、样斑块或狭窄时，在普通X光下是无法看出的，只有通过血管造影才能发现这些病变。冠脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠脉造影完全正常的急性下壁心肌梗死冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及
3、室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支（D）、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝缘支（OM）。右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等。冠状动脉分左右两个大支，一、右冠（红色）二、左冠。左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色）左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）现在添加一根很重要的分支来自右冠的分支-后降支（紫色）1 1、右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）、右冠分
4、出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）-分分别在心脏左缘和右缘，别在心脏左缘和右缘，2 2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部，右冠和前降支发出对称的一对动脉圆、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部，右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3 3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）止一对）在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色），也叫第一对角支，也叫（中间支），前降支再往后发出的叫第2对角支.第3对角支（蓝白相间色
5、）.1、右优势型：67%就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血2、均衡性：28%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成，你中有我，我中有你3、左优势型：5%，右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血从右股动脉插管，经过哪些途径到达左冠状动脉？右侧股动脉-右侧髂外动脉-右侧髂总动脉-腹主动脉-胸主动脉-降主动脉-主动脉弓-升主动脉-左心室-冠状动脉-左侧冠状动脉桡动脉穿刺术桡动脉-肱动脉-锁骨下动脉-头臂干-升主动脉-主动脉根部-左右冠状动脉口冠状动脉造影的适应证冠状动脉造
6、影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形;评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围;评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无;同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗;评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果;并可以进行长期随访和预后评价。以确立冠状动脉疾患诊断为目的时，其适应症包括如下几点：不典型胸痛 如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；无创性检查如动态心电图、运动平板试验及
7、心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别；冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；不稳定型心绞痛；原发性心
8、脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳
9、头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时冠状动脉造影的禁忌证对碘或造影剂过敏。有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。未控制的严重心律失常如室性心律失常。为纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等患者。严重的肝、肾功能不全者。6.出血性疾病，如出血和凝血功能障碍患者7患者身体状况不能接受和耐受该项检查者8发热及重度感染性疾病者9不明原因发热，尚未控制的感染；严重贫血（血红蛋白80g/l）；严重
10、的电解质紊乱；语言中的活动性出血；尚未控制的高血压；脑血管意外急性期等患者。目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌证是相对的，只要做好充分的术前准备，碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至优于心脏原因而危及患者生命急需行冠状动脉造影者，无需考虑其禁忌证。2 冠状动脉狭窄的机制是什么？血脂水平与冠脉狭窄有什么关系呢？冠状动脉硬化狭窄的机制是由于冠状动脉硬化狭窄的机制是由于冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化是冠状动脉粥样硬化是动脉硬化动脉硬化中最常见而重要的类型，其中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的特点是受累动脉的内膜内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，有类脂质的
11、沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis 1.是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病.2.部位：大中动脉。3.病变特点：动脉内膜脂质沉着纤维增生，深部成分坏死，崩解，形成粥样物使动脉壁变硬。4.好发年龄：中老年人动脉硬化（动脉硬化（arteriosclerosisarteriosclerosis）泛指动脉壁增厚、变硬并泛指动脉壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病，包括：失去弹性的一类疾病，包括：1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化（AS）2、动脉中层钙化、动脉中层钙化（M
12、oncheberg medial calcification）3、细动脉硬化、细动脉硬化（arteriolosclerosis）CM,VLDL,IDL,LDL,HDL血脂水平与冠脉狭窄的关系冠脉轻及重度狭窄患者血清TC、TG及LDL-C升高，HDL-C降低，具有明显差异（P0.05）；TG、HDL-C在不同狭窄组间差异具有统计学意义。TC、LDL-C作为冠状动脉粥样硬化发生的基础因素，决定血管病变，TG、HDL-C影响冠脉狭窄程度，可能是独立的心血管疾病危险因素。TC及LDL-C随着冠脉狭窄程度的增加，分别呈升高趋势，与正常组相比具有统计学意义（P0.05）,这可能提示在冠脉粥样硬化中，高水平
13、LDL和TC的血脂异常是导致动脉粥样硬化的基础因素。HDL-C、TG水平随着冠脉狭窄程度增加而逐渐降低，呈下降趋势，不同狭窄组间差异具有统计学意义（P右主干左主干或左旋支后降支斑块性病变多发生于血管的心壁侧半月形增厚 管腔偏心性狭窄。管腔狭窄分级：I级 25%II级 26-50%III级 51-75%IV级 76%二、冠状动脉性心脏病二、冠状动脉性心脏病3 除了药物治疗外你还知道哪些治疗方法？目前可以把冠心病的治疗手段归纳为三类：（1）药物治疗（2）介入治疗（3）外科手术。冠状动脉粥样硬化只是全身动脉硬化的一个局部突触表现。尽管外科手术可以纠正已经存在的心肌缺血，但其根本的病变冠状动脉粥样硬化
14、却没有丝毫的改变，而且它还在不断地演变发展。所以内科治疗就显得格外的重要。内科治疗最重要的三个措施是：戒烟、控制血压、血脂和合理膳食介入治疗（PCI）主要包括经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）、血管内支架术、激光血管成形术、斑块旋切术（DCA）、斑块旋磨术（ROTA）、冠状动脉内放射治疗激光心肌再血管化（LTMR）切割球囊血管成形术冠状动脉支架置入术冠脉成形术通常用于患单支或双支病变的患者外科治疗在这里主要是指通过外科手术使心肌得到再血管化。最早的尝试是将IMA远端埋入心肌内，或将冠状动脉梗阻处切开并以补片加宽。而目前通用的方法是在冠状动脉梗阻的远端与体循环之间建立血流旁路。最常用的方法是在升
15、主动脉和冠状动脉梗阻远端用自体GSV搭桥，或者用IMA远端与冠状动脉梗阻的远端相吻合，是病变冠状动脉供血区的心肌重新获得血运。目前在冠心病的治疗中，外科手术的治疗效果仍然是最为确切的。为了减轻手术创伤，近年来发展了微创GABG手术。冠状动脉搭桥手术冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，英文Coronary Artery Bypass Grafting缩写CABG，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。其方法为用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动
16、脉，也有用桡动脉，带蒂胃网膜动脉和其它肢体动静脉)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血的心肌，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供，带蒂动脉不必与升主动脉根部相接。手术可在心脏停搏下进行，需使用体外循环，也就是传统的冠状动脉搭桥术(CABG);也可在跳动的心脏上进行，即非体外循环下的冠状动脉搭桥术(off-pump CABG，即OPCAB或OPCABG)。目前国内非体外循环下搭桥术例数超过体外循环下搭桥术例数。手术适应症冠心病治疗分为药物治疗，内科介入治疗(冠状动脉球囊扩张即PTCA及冠状动脉内支架植入PCI)和外科手术治疗。外科手术即冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)是冠心病治疗的最后手段，其适应症并非一成不变，随着内、外科技术演变，适应症也会变化。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)发布冠心病治疗指南，并经常更新，从循证医学原则出发，专门讨论冠心病外科治疗适应症。一般的，冠心病患者，药物治疗和内科介入治疗无效、不合适治疗、治疗效果明显不佳或治疗风险极大，
