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1、建设工程绿色施工安全防护措施抽查情况记录表（适用于监督检查使用）工程名称：施工许可证号（监督编号）：施工进度：检查部位：抽查时间：表一：建设单位序号抽查内容抽查情况备注1在工程招标时单独列出安全措施项目清单是否2在施工合同中明确安全措施总费用及费用预付、支付计划、使用要求、调整方式及违约处理方式等是否3在银行开设建设、施工和监理单位安全措施费共管专用账户是口否4在工程开工前将安全措施费全额存入建设、施工、监理单位的共管专用账户，并保留支付凭证是否5按规定预付安全措施费，并有支付凭证是否6按要求审核施工单位编制的安全措施费使用计划是口否7建立安全措施费使用检查制度，明确了检查合格标准以及不合格的
2、处理方式是否8联合监理单位按规定开展安全措施费使用日常检查是否9联合监理单位按规定开展安全措施费支付前检查是口否1()按规定对现场安全措旅落实情况进行核查，发现安全措施落实不符合要求的，督促限期整改，存在重大安全隐患的责令暂停施工口是口否11按规定跟踪安全措施费使用检直发现的问题并督促施工单位按规定落实整改，同时按合同约定对施工单位违约行为进行处理口是否12对于拒不改正或逾期不改正或发现施工单位存在挪用安全措施费的，按规定上报建设行政主管部门口是否13工程完工时，已结合施工过程中的安全生产管理状况，对安全措施费使用情况进行综合评价，按合同约定对施工单位进行违约处理，并将处理情况留档备查。口是否
3、抽查发现的其他问题注：抽查对应的情况在口中打。抽查日期：年 月 日建设单位负责人（签字）：抽查人员（签字）：表二：监理单位序号抽查内容抽查情况备注1将安全措施落实情况纳入监理工作范围，并对安全措施费的使用情况进行监理是否2按规定审查施工单位编制的安全措施费使用计划是否3按规定审查施工单位上报的费用清单是否符合安全措施费适用范围，相关物、事、票是否真实有效，经费使用是否符合财务相关规定等是4与建设单位联合建立安全措施费使用检查制度，明确了检查合格标准以及不合格的处理方式是否5联合建设单位按规定开展安全措施费使用H常检查是否6联合建设单位按规定开展安全措施费支付前检直是否7按规定对现场安全措施落实
4、情况进行核查，发现安全措施落实不符合要求的，督促限期整改，存在重大安全隐患的责令暂停施工是否8按规定跟踪安全措施费使用检查发现的问题并督促施工单位按规定落实整改，同时按合同约定对施工单位违约行为进行处理是否9对于拒不改正或逾期不改正或发现施工单位存在挪用安全措施费的，按规定上报建设行政主管部门是否10工程完工时，已结合施工过程中的安全生产管理状况，对安全措施费使用情况进行综合评价，按合同约定对施工单位进行违约处理，并将处理情况留档备查是否11施工单位因安全措施费投入不足或安全措施不符合要求的，被建设主管部门签发执法文书后，监理单位按规定督促施工单位按规定落实整改是否抽查发现的其他问题监理单位负
5、责人（签字）：抽查人员（签字）：抽查日期：年 月 日注：抽查对应的情况在口中打T。表三：施工单位评价项目名称序号检查评价内容检查评价情况备注基本要求1按规定编制工程项目安全措施费使用计划，并经监理单位和建设单位审核通过后实施是否2建立安全措施费使用台账，足额投入，并在财务管理中单独列出安全措施费用清单备查是否3分包合同中明确分包工程的安全措施费总额、支付方式和使用要求，并对分包单位安全措施费使用情况进行监管是否4按月度收集汇总安全措施费的使用情况佐证资料，在项目财务管理中形成台账明细每月结算，并将结算台账明细及相关佐证材料报建设、监理单位审核是否5按规定向建设单位申请安措费是否6按规定购买安全
6、生产责任保险是否文明施工7按规定设置大门及其附属设施，在工地大门内侧设置门卫室，并配备门卫值守人员是否8施工现场按规定沿工地四周连续封闭设置坚固稳定的围挡并按规定设置公益广告口是匚否9施工现场按规定设置图牌、标牌及安全宣传栏是否10工地车辆出入口处按规定设置洗车装置，并按规定对外出车辆冲洗干净口是否11施工现场按规定落实扬尘防控措施，严格落实工地及围挡洒水、物料覆盖、土方开挖湿法作业、路面硬化、出入车辆清洗、渣土车辆密闭运输“六个百分百”是否12施工现场临时搭建的建筑物符合安全使用要求的是否13将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离的是否14施工现场办公、生活区的选址符合安全
7、性要求是否15施工作业现场视频监控数量、位置设置应符合东莞市房屋建筑工程文明施工标准化图集（试行）的要求。是否16工地食堂按要求办理食品经营许可证，食堂工作人员按规定办理健康证口是否17按规办理城市建筑垃圾准运证、城巾建筑垃圾处置受纳证和城市建筑垃圾排放证等，并按规定对建筑垃圾进行处置是安全管理18各类安全防护用具，含安全网、安全带、安全帽等符合评价项目名称序号检查评价内容检查评价情况备注国家标准要求否19建立施工现场安全防护用品进场台账、使用台账是否20钢管、扣件、安全网和安全帽等安全防护用具按要求进行送检并检验合格口是否21按规定为作业人员提供劳动防护用品是否22按规定在有较大危险因素的场
8、所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志是否23按规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，并按照制度要求开展季度、月度、专项等安全检查，并对检杳出的安全隐患落实整改是否24按规定执行建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班制度是否25按规定制定生产安全事故应急救援预案，配置相关设备设施、组建应急救援队伍，并定期组织演练是否26按规定对开展安全生产宣传、教育和培训是否27按规定对进场作业人员组织三级教育和安全技术交底口是否28特种作业人员持有效证件上岗是否现场防火29施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求。是否30施工现场消防通道、消防水源的设置符合规范要求口是否31施工
9、现场灭火器材布局、配置合理，灭火器材有效是否32动火作业按规定进行审批并做好安全监护口是否33施工现场宿舍和办公室的建筑构件燃烧性能等级是否达到建筑材料及制品燃烧性能分级GB8624中的A州口是否34施工现场的消火栓泵采用专用消防配电线路，并保持不间断供电的是否35施工现场的模板、油漆、防水涂料、氧气瓶、乙块瓶等易燃、易爆物品的放置、使用、储存符合安全要求是否安全防护36楼板、屋面、阳台等临边防护符合标准规范要求是评价项目名称序号检查评价内容检查评价情况备注否37通道口防护符合标准规范要求是否38预留洞口防护符合标准规范要求是否39电梯井口防护符合标准规范要求是否40楼梯边防护符合标准规范要求
10、工否41垂直方向交叉作业防护符合标准规范要求是否42高处作业防护符合标准规范要求口是否43人工挖孔桩作业防护符合标准规范要求是否44行人通道、钢筋加工场等处于上层作业坠落半径范围以内的，搭设符合标准规范的安全通道或防护棚口是否45有限空间防护符合标准规范要求是否临时用电46外电线路与在建工程及脚手架、起重机械、场内机动车道之间的安全距离符合规范要求或有有效的防护措施口是口否47施工用电总箱及开关箱两级漏电保护灵敏可靠，施工机具满足一机一闸一漏一箱”用电要求是否48电线电缆敷设满足规范要求，保护零线进出齐全是否49用电机具的金属外壳与保护零线明显可靠连接，现场严禁使用交流电焊机是否50宿舍按要求
11、使用USB充电，宿舍不违规使用22OV用电插座是匚否51电动机具、电动车等充电集中管理，集中充电点为开放式，并与作业区、宿舍保持安全距离是否52施工现场保护零线的重复接地应应符合标准规范要求否危大工程管理53施工单位按规定建立危大工程安全管理台账是否54危大工程施工前按规定编制、审批、论证施工安全专项是评价项目名称序号检查评价内容检查评价情况备注方案，方案需调整的按规定重新审批、论证否55需监测的危大工程按规定委托第三方监测，对第三方监测单位反馈的预警信息及时处理、闭合是否56基坑开挖、高支模等需要验收的危大工程重要工序，按规定组织相关人员进行验收合格后进入下道工序口是否基坑及边坡工程57现场
12、支护结构实体与设计图纸及设计变更相符是否58土方开挖按方案进行分层分段开挖，分层开挖深度与坡度与方案一致,不存在超挖；开挖前锚索、土钉及时张拉检测，内支撑支撑梁碎强度达到要求是否59坑（坡）顶没有超载，支撑梁上没违规堆载，基坑I倍深度范围内未设置住人板房、未违规设置办公用房（已经设计单位计算复核）是否60基坑开挖到底后，进入下道工序施工前，各方责任主体按规定组织验收：超过设计使用年限的基坑按谷底组织复核评估并按要求处理是否61按规定定期巡查并记录：支护结构没有明显变形开裂，周边建构筑物、道路及管线、地面等没有明显沉降开裂是否62基坑监测项目、监测方法、测点布置.、监测频率、监测报警及日常检查符合规范、设计及专项施工方案的要求是否63基坑内作业人员上下专用梯道是否符合规范及专项施工方案的要求是否模板支撑体系64模板支撑体系架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告齐全有效否65支撑体系搭设与方案一致（基础承载力、杆件质量、立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平及竖向剪刀撑的连贯性及间距、自由端及顶托伸出长度等）是口否66模板支撑体系拆除申
