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1、急性缺血性脑卒中急诊救治流程刖言缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一,而其中颅内外大血管急性闭塞是病情严重、预后不良的亚型,导致了巨大的社会和经济负担。4.5h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为处理急性缺血性卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展，但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例较低。另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对rt-PA并不敏感，仅5%30%能够实现闭塞血管再通，患者获益程度有限。近年来多项国外随机对照研究结果证实,在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在
2、国内，2015年国家卫计委发布了中国缺血性卒中血管内治疗指导规范，中华医学会神经病学分会发布了急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015，对急性缺血性脑卒中急诊救治中的临床、检验、影像评估,以及静脉溶栓和血管内治疗的技术与时间管理均提出了明确的要求。急性缺血性脑卒中救治的关键一环是时间管理，其中，入院到静脉溶栓时间(doortoneedle,DNT)、入院到动脉穿刺时间(doortopuncture,DTP)等是体现急性脑卒中中心救治水平的重要参考指标,缩短卒中病人院内治疗前延误时间是各级卒中中心重要的目标。从国家卫计委到各级卒中中心都在努力建立更加高效的急性脑卒中救治绿色通道，并对各时间指标提
3、出明确的要求.但在我国由于各地区的医疗条件和医院管理水平存在差别,各级医院绿色通道建立的高效性也存在较大差异。为进一步规范急性脑卒中救治操作中的具体流程，我们在总结国内外近年研究结果基础上，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。该流程制订后，结合在我院实际操作情况，经过我院急性脑卒中多学科质控会议多次修改，形成该版本，得到江苏省卫生计生委与脑血管病介入相关专家的认可，并向全省推广。饯住辜/心*flt*3l*核tl辛申分*心H冶JIllit发常体1:卒中Ht色it*最格MHHHtMHMHHMth干HKIA6&44久5QH体t9510住俗CCr传eWM（体A#。工方篇
4、l|tOOIHtMRgn/ntK危人的*?1国OfrofrWMR体停”nItiWWmZNrWf5X*WgtfM*f4mmWDomDMMtX附件2:急诊检验项目(1)血常规(紫管，EDTA抗凝)；(2)肝肾功能电解质(黄管，促凝剂及分离胶)；(3)随机血糖;（4）凝血五项（蓝管，枸襟酸）；（5）血清肌钙蛋白T（Tropt）（绿管，肝素）；（6）超敏C反应蛋白（CRP）（黄管，促凝剂及分离胶）；（7）常规十二导联心电图；（8）头颅CT平扫;（9）神经元特异性烯醇化酶（NSE）（白天）（黄管，促凝剂及分离胶）；（10）血同型半胱氨酸（白天）（紫管，EDTA抗凝）；（11）糖化血红蛋白（白天）（紫管，
5、EDTA抗凝）附件3发病3h内的静脉rt-PA溶栓入组及排除标放2015年指导规范）（1）入组标准：诊断为造成明确神经功能缺失的缺血性卒中1）在发病3h内开始治疗；2）年龄218岁。（2）排除标准：1）近3周内有颅内出血病史；2）脑动静脉畸形、动脉瘤未行介入或手术治疗；3）症状提示蛛网膜下腔出血可能；4）近7h内无不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14h内有大手术或严重创伤病史最近21h内胃肠道或尿道出血最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑MH严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；5）已知造影剂过敏；6）严重高血压（收缩压185mmHg或舒张压
6、110mmHg）;7）急性出血因素，包括但不限于血小板计数100l09/L;近48h内接受肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）高于正常上限；口服抗凝剂；国际标准化比值（INR）1.7或凝血酶原时间（PT）15s;正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，敏感的实验室指标升高如APTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）;凝血酶时间（TT）;或适当的Xa因子测定。8）血糖浓度2.8mmol/L或22.0mmol/L;9）CT检查结果提示多脑叶梗塞（低密度范围1/3大脑半球）；10）疑有脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；11）生存预期寿命90d;12）严重肾功能异常。（3）相对排除
7、标准1）神经系统症状轻微或快速自发缓解；2）妊娠；3）痫性发作后遗留神经功能缺损；4）最近3个月内发生过心肌梗塞。（4）发病4.5h的患者，静脉溶栓需要增加的排除标准：1）年龄85岁；2）口服抗凝剂，无论INR值为多少；3）NIHSS评分25分；4）影像学检查提示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉（MCA）供血区域；5）既往有卒中或糖尿病史。附件4:静脉使用rt-PA溶栓具体操作（1）rt-PA0.9mg/kg（最大剂量90mg）,60min内滴注结束,其中10%的剂量在1min内静脉推注;(2)溶栓患者需收入ICU或卒中单元监护；(3)如患者出现头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停用rt-PA并
8、急查头颅CT;(4)自开始rt-PA治疗至治疗结束后24h内监测血压,最初2h内,每15min一次，随后6h内，每30min一次，后改为每1h一次；(5)血压控制水平：收缩压180mmHg,舒张压105mmHg,如果超过这个水平需要加强监测频率并进行药物降压；(6)控制血糖在10mmol/L左右；(7)如患者病情允许，推迟留置鼻胃管、导尿管及动脉测压管；(8)静脉使用rt-PA24h后，开始抗凝或抗血小板聚集治疗前,复查头颅MRI或5附件5:颅内大血管影像学评估推荐意见所有近期发表的血管内治疗的随机对照研究，都设计使用无创动脉影像(颅内动脉的CTA或MRA床筛选颈内动脉远端、MCA以及基底动脉
9、闭塞的患者，以便进行急诊血管内治疗。目前，美国的多数M卒中中心采用CTA作为颅内大血管评估的手段，适合于所有脑卒中患者，能够快速、准确地显示颅内大血管，并能与CT平扫直接衔接。中国与欧洲的指南提出如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内NIHSS评分9分或者在3-6hNIHSS评分7分，则强烈提示颅内大血管闭塞。需要强调的是，在有条件进行无创动脉影像的卒中中心，NIHSS评分不能作为筛选病人是否行动脉治疗的指标。研究显示，目前临床采用的NIHSS临界值(如3h内NIHSS评分9分)将会造成近20%的大血管闭塞患者失去血管内治疗的机会。根据CT灌注成像或MR弥散灌注成像筛选患者行血管内治疗
10、，是否能带来临床获益仍有待进一步研究。因此不推荐所有患者常规行CT或MR功能成像检直。对于超过治疗时间窗的患者，在有条件的医院，建议行头颅CT灌注成像或MR弥散灌注成像检查,证实存在缺血半暗带后，可酌情延长治疗时间.颅内大血管影像学评估推荐意见（2015年指南）（1）实施血管内治疗前,尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（I类推荐，A级证据）。（2）发病3h内NIHSS评分29分或发病6h内NIHSS评分27分时，提示存在大血管闭塞（11a类推荐，B级证据）。附表6:介入治疗适应证及禁忌证（1）介入治疗适应证1）发病6h内（即进院时发病4.5h以内）CTA或MRA提示前循环大脑中动脉M1
11、、M2段、大脑前动脉AI段、颈内动脉闭塞患者；后循环双侧椎动脉或基底动脉闭塞患者，可延长至发病24h内。未行CTA或MRA检查的患者，发病3h内NIHSS评分9分或发病6h内NIHSS评分7分，应高度怀疑颅内大血管闭塞；头颅CT平扫发现患侧大脑中动脉高密度条状影，应高度怀疑大脑中动脉血栓栓塞；2）发病6h内严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，或静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可进行动脉取栓；3）拟行动脉溶栓或取栓在介入治疗前仍应行静脉溶栓（时间窗内且无禁忌证）；4）有条件的医院，建议行头颅CT灌注成像（CTP）或MR检直，证实存在缺血半暗带后，可酌情延长治疗时间窗。（2）介入治疗禁忌证1）动脉溶
12、栓禁忌证：前循环发病时间6h;最近7d内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14d内有大手术或严重创伤病史；最近21d内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检及活动性出血；2）影像提示大面积梗死的患者：大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECT评分6分或梗死体积70ml或梗死体积大于1/3的MCA供血区；3）最近3周内有颅内出血病史厩往发现脑动静脉崎形或动脉瘤未行介入或手术治疗；4）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续2185mmHg,或舒张压持续2110mmHg）;5）血糖2.8mmol/L
13、或22.0mmol/L;6）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）1.7或血小板计数100xl09/L7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；8）生存预期寿命90d;9）严重肾功能异常（相对）；10）已知造影剂过敏（相对）；11）CTA示血管严重迂曲者（相对）。附件7:介入治疗操作推荐意见（1难荐血管造影Qureshi2级MCA闭塞M2段）大脑前动瞅ACA）闭塞（Al段和A2段），2条BA/VA分支闭塞以上考虑行血管内治疗；（2）有机械取栓指征时应尽快实施，有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓,静脉溶栓也不能延误机械取栓；（3）可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行
14、动脉溶栓；发病6h内的MCA供血区的急性缺血性脑卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓；后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24ho(4)建议选择尿激酶和rt-PA,推荐使用尿激酶(13)万U/min,总剂量不超过100万U;rt-PA剂量1mg/min,总剂量不超过40mgo(5)微导管超选造影证实血栓长度8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者，建议优先机械取栓；(6)机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议术中造影观察(10min),如TICI分级2b级，建议行血管内成形术；(7)在某些情况下可以考虑使用血管成形术和(或)支架植入术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中；(8)了解患者术前是否接受规范的抗血小板聚集治疗，未接受规范抗血小板聚集治疗的患者于支架植入术前1h口服(或经胃管)阿司匹林300mg+氯匹格雷300mg(9)术中严格控制血压，预防过度灌注综合征及低灌注；(10)机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟。
