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1、甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 （简称甲亢）（简称甲亢）1、大夫们：大夫们：我们上次课学习的是我们上次课学习的是ITP，大大家说说家说说ITP的主要表现有哪些？的主要表现有哪些？亲爱的各位亲爱的各位“大夫们大夫们”：1、您见过明媚大眼，目光无神的病吗、您见过明媚大眼，目光无神的病吗？2、吃得多，饿的快、消瘦、吃得多，饿的快、消瘦的病人吗的病人吗？3、他们最终都被诊断为什么病？、他们最终都被诊断为什么病？2、今天将学习的是：内分泌病中的一、今天将学习的是：内分泌病中的一个常见病个常见病-即：即：甲亢甲亢 一、目的要求一、目的要求（一）掌握：（一）掌握：临床表现、诊断、临床表现、诊断、治疗治疗
2、（二）熟悉：（二）熟悉：病因、病机、鉴别；病因、病机、鉴别；（三）了解：相关检查（三）了解：相关检查。二、教学内容二、教学内容 1.概述：甲亢的概念概述：甲亢的概念、定义、特点、分类、定义、特点、分类 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现临床表现 4.辅助检查、介入诊疗辅助检查、介入诊疗 5.诊断与治疗要点诊断与治疗要点教学目标教学目标 甲状腺解剖、生理回顾甲状腺解剖、生理回顾 甲状腺解剖甲状腺解剖甲状腺动静脉甲状腺动静脉 甲状腺解剖甲状腺解剖神经神经甲状腺生理回顾甲状腺生理回顾（）肌肉、骨骼肌肉、骨骼体格体格神经神经智力智力代谢代谢 一一 概述概述（一）（一）定义定义:甲亢甲亢是由多种病因
3、导致甲状腺激素是由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以高代谢症候群、弥漫）分泌过多，引起以高代谢症候群、弥漫 性甲性甲状腺肿大、突眼征三大征群状腺肿大、突眼征三大征群，及血，及血T3、T4升高。升高。为主要表现的一组临床综合征为主要表现的一组临床综合征.（二）分类：（二）分类：1、甲状腺性甲亢：、甲状腺性甲亢：(1)GD (2)多结节性，多结节性，(3)自发性高功能腺瘤自发性高功能腺瘤 (4)滤泡性甲状腺癌滤泡性甲状腺癌 (5)碘甲亢碘甲亢 (6)TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢 （7）新生儿甲亢）新生儿甲亢;(8)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢。多发性自身免疫性内分泌
4、综合征伴甲亢。2、垂体性甲亢：、垂体性甲亢：3、异源、异源TSH性综合征或性综合征或HCG相关性甲亢：相关性甲亢：（1.恶性肿瘤伴甲恶性肿瘤伴甲 亢，如肺癌；亢，如肺癌；2.HCG相关性甲亢，如葡萄胎）相关性甲亢，如葡萄胎）4、卵巢甲状腺肿伴甲亢。、卵巢甲状腺肿伴甲亢。5、暂时性甲亢（、暂时性甲亢（1.亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎。2.慢慢 性性L.C性甲状腺炎。性甲状腺炎。6、医源性甲亢、医源性甲亢 本章主要阐述弥漫性甲状腺肿伴甲状本章主要阐述弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（腺功能亢进症（raves病）简称病）简称 弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症（rav
5、es病）简称病）简称 本病又称：本病又称：弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿。状腺肿。是甲亢中最长见一类型。是甲亢中最长见一类型。临床表现特点：临床表现特点：高代谢症候群、弥漫高代谢症候群、弥漫 性甲状性甲状腺肿大、突眼征三大征群腺肿大、突眼征三大征群，及，及 血血T3、T4升高。升高。是一种是一种伴甲状腺激素（伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特）分泌增多的器官特异性异性自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。一、病因：一、病因：尚未阐明，目前公认：尚未阐明，目前公认：（1）遗传为基础；）遗传为基础；（2）自身免疫反应是关键自身免疫反应是关键 （3）应激因素为诱因，）应激
6、因素为诱因，如感染、精神刺激等如感染、精神刺激等二、病机：二、病机：遗传为基础遗传为基础+诱因诱因 体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱 T.L.C功能异常：功能异常：Ts免疫监护和调节异常免疫监护和调节异常 B.L.C Th不适当致敏不适当致敏 特异特异 性自身抗体性自身抗体 （TSH）-（TRAb）TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体 TSH刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体 与垂体分泌的与垂体分泌的甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白 TSH 类似物类似物 甲状腺甲状腺 T3、T4 甲亢发生甲亢发生 一、典型的一、典型的GD表现：表现：发病特点：发病特点：1.2040岁青年女性多见岁青年女性多见
7、,男男:女女1:46多数起病多数起病 缓慢缓慢,少数应激后急性起病。少数应激后急性起病。2.高代谢症候群、弥漫高代谢症候群、弥漫 性甲状腺肿大、突眼征三大性甲状腺肿大、突眼征三大征群单独或先后出现征群单独或先后出现，程度可不一致。血，程度可不一致。血 T3、T4升高。升高。（一）甲状腺激素过多症候群（一）甲状腺激素过多症候群:1.、高代谢症候群、高代谢症候群:（1）TH分泌过多交感神经兴奋性增高分泌过多交感神经兴奋性增高,产热增多，产热增多，散热增多。散热增多。-体温升高体温升高（2）消耗增多，糖、脂肪代谢增强，可致）消耗增多，糖、脂肪代谢增强，可致 IFG或或DM加重、血总胆固醇降低。加重、
8、血总胆固醇降低。（3）蛋白质分解增强，负氮平衡，体重下）蛋白质分解增强，负氮平衡，体重下降。降。2、精神、神经系统：、精神、神经系统：（1）以兴奋症状为主，以兴奋症状为主，（2）偶有抑郁、淡漠。）偶有抑郁、淡漠。（3）多有手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。）多有手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。3、心血管系统：、心血管系统：（1）窦性心率增快，休息和睡眠时窦性心率增快，休息和睡眠时HR仍仍快，是本病特征之一。快，是本病特征之一。（2）S1亢进，亢进，SM2/6杂音。杂音。（3）心律失常：房早、房颤、）心律失常：房早、房颤、VAB。（4）心力衰竭、甲亢心脏病）心力衰竭、甲亢心脏病（5）SMBP DMBP
9、 脉压差增大，脉压差增大，周围血管征。周围血管征。4、运动系统：运动系统：肌无力和肌肉消瘦；肌无力和肌肉消瘦；甲亢性肌病；甲亢性肌病；低钾性周期性瘫痪；低钾性周期性瘫痪；骨质疏松。骨质疏松。骨病骨病 5、消化系统：、消化系统：多食、善饥、消瘦为特征之一。食欲亢进、多食、善饥、消瘦为特征之一。食欲亢进、腹腹 泻泻 6、生殖、内分泌系统：生殖、内分泌系统：女性月经减少或闭经、不孕。男性阳痿、乳女性月经减少或闭经、不孕。男性阳痿、乳房发育。房发育。早期早期ACTH升高。升高。7、造血系统：造血系统：W.B.C偏低，偏低，L.C、单核、单核C增多，增多，血小板寿命缩短，可有紫癜、和贫血。血小板寿命缩短
10、，可有紫癜、和贫血。8、其他：、其他：（1）典型的对称性黏液性水肿、局部皮肤）典型的对称性黏液性水肿、局部皮肤 增厚、变粗。增厚、变粗。（2）可伴继发感染和色素沉着。）可伴继发感染和色素沉着。（3）毛发脱落、早生白发、皮肤白斑病。）毛发脱落、早生白发、皮肤白斑病。（二）甲状腺肿大：（二）甲状腺肿大：1.弥漫性弥漫性、对称性。、对称性。2.质软、无压痛。质软、无压痛。3.有震颤、有血管杂音。有震颤、有血管杂音。*甲状腺震颤、血管杂音。为甲状腺震颤、血管杂音。为特征性体征。特征性体征。（三）突眼征：（三）突眼征：1、单纯性突眼：、单纯性突眼：（良性）：（良性）交感神经兴奋性增高所导致。轻度、双交感
11、神经兴奋性增高所导致。轻度、双 侧、对侧、对称。突眼度一般小于称。突眼度一般小于18mm，（正常小于，（正常小于16mm）Stellwag征：征：瞬目减少瞬目减少 Dalrymple征：向前凝视征：向前凝视 joffroy征：向上看时额纹消失征：向上看时额纹消失 Graefe征：向下看时眼睑不能随眼球下垂征：向下看时眼睑不能随眼球下垂 Mobius征征:集合运动（辐奏运动）集合运动（辐奏运动）减弱减弱。浸润性突眼：浸润性突眼：（恶性）（恶性）突眼度大于突眼度大于18mm，可高达，可高达30mm可不可不 对称，对称，睑厚闭合不全，易睑厚闭合不全，易发生感染、失明。发生感染、失明。甲亢面容甲亢面容
12、 甲亢的眼部特征甲亢的眼部特征 二特殊临床表现及类型：二特殊临床表现及类型：（）甲状腺危象：（）甲状腺危象：诱因、表现（高热、心动过速、心律失常、吐泻、诱因、表现（高热、心动过速、心律失常、吐泻、脱水、休克）脱水、休克）（）甲亢心脏病：房颤、心衰（）甲亢心脏病：房颤、心衰（）淡漠性甲亢：老年（）淡漠性甲亢：老年（）型甲亢：（）型甲亢：T3增高增高（5）4型甲亢：型甲亢：T4增高增高（6）甲亢性周期性麻痹）甲亢性周期性麻痹（7）浸润性突眼）浸润性突眼（8）妊娠期甲亢）妊娠期甲亢（9）亚临床甲亢：）亚临床甲亢：T3、T4正常，正常，TSH降低。降低。实验室检查：实验室检查：分甲状腺测定和甲状腺功能
13、间接检查两大类。分甲状腺测定和甲状腺功能间接检查两大类。1甲状腺激素测定：甲状腺激素测定：如血清如血清T3，T4，FT3，FT4，sTSH等等 2甲状腺功能间接检查法：如甲状腺功能间接检查法：如BMR，131I摄碘率摄碘率T3抑制试验。抑制试验。BMR%=脉率脉压脉率脉压111 .甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAb测定），甲测定），甲状腺自身抗体测定。状腺自身抗体测定。5影象学检查：影象学检查：CT、MRI。6.超声、核素扫描、穿刺活检。超声、核素扫描、穿刺活检。&l血清FT3与FT4:FT3、FT4不受血TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性高于TT3、TT4&
14、2血清TT3 TT3:为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。&3血清TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。&4TSH测定测定:甲状腺功能改变时，TSH的波动 较T3、T4更迅速而显著，血TSH是反映下丘脑一垂体一甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。&5.TSH受体抗体测定受体抗体测定:未经治疗的GD病人，血 TSAb阳性检出率可达80100，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值，还可作为治疗后停药的重要指标。&6.TRH兴奋试验:甲亢时血T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋。甲状腺摄
15、甲状腺摄131I率：率：正常：正常：24小时：小时：3040%甲亢：甲亢：2小时小时 25%，24小时小时 50%3.血清血清T3和和T4：甲亢：甲亢：T3 正常正常4倍倍 T4 正常正常2.5倍倍诊断诊断 一、诊断要点：一、诊断要点：1.病史病史 2.症状，体征症状，体征 即可确诊即可确诊 3.实验检查实验检查 二、诊断步骤二、诊断步骤:(一一)功能诊断功能诊断 典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。殊检查。(二二)病因诊断病因诊断
16、 先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为阳性等，可诊断为GD。（1）血）血FT3、FT4（或（或TT3、TT4）增）增 高及高及TSH降降 低者低者-符合甲符合甲 亢；亢；（2）仅）仅FT3 和和/或或 TT3增高而增高而FT4、TT4正常者正常者-为为T3型甲亢；型甲亢；（3）仅）仅FT4 和和/或或 TT4增高而增高而FT3、TT3正常者正常者-为为T4型甲亢；型甲亢；（4）血）血TSH降低，降低，FT3、FT4正常者正常者-符合亚临床甲符合亚临床甲亢。亢。鉴别诊断鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿。2.神经官能症。神经官能症。掌握与掌握与3.结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿。甲亢的鉴别要点甲亢的鉴别要点4.器质性心脏病器质性心脏病5.结核慢性肠炎等结核慢性肠炎等鉴别诊断鉴别诊断 1与其他甲亢的鉴别与其他甲亢的鉴别 ：主要应与结节性甲状腺肿伴：主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合
