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1、重型颅脑损伤护理查房基本资料 10床张守武，男性，56岁，汉族，农民，天津市蓟县人，于2014-5-3-21:56分主因头部外伤1小时，昏迷，行CT检查，CT示“右侧颞顶部脑外血肿，左侧额叶脑挫裂伤”以重型颅脑损伤收入院，保守治疗，于5-411:22在全麻下行气管切开术，既往体健，无食物药物过敏史，无家族遗传病史，无烟酒嗜好，家庭成员有妻子，一子一女，家庭经济状况一般，自费。现病史 患者今日入院第19天，气管切开术后第18天，T3 6.2oC，P 72次/分，R 18次/分，血压112/70mmhg,血氧饱和度96%，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，左：右约3:3mm，光反应阳性，气管切开状态，
2、呼吸道分泌物量较多，痰液稀薄，色白，间断吸除，留置胃管，胃管通畅，便秘，留置尿管，尿管通畅，尿色清亮，四肢肌力：左侧4级，右侧2级，皮肤完好无压疮，压疮危险因素评分10分，跌倒坠床评分6分，自理能力评分0分，营养评估6分，管路滑脱评分31分，GSC评分8分。CT示“右侧颞顶部脑外血肿吸收期”;左侧额叶脑挫裂伤；痰培养：表皮葡萄球菌 遵医嘱给予神经外科护理常规，一级护理，病重，鼻饲流食，面罩吸氧，2L/分，多功能心电监护q1h，保留尿管，遵医嘱静脉予脱水降颅压药物20%甘露醇250mlq12h,促醒药甲氯芬脂0.25 g q8h，左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索30mg q12h，健脑
3、药物奥拉西坦6 g 1/日，营养药复方氨基酸250ml 1/日等药物治疗。持续盐酸氨溴索30mg以3ml/h泵入湿化气道.护理诊断及护理措施 根据患者今日情况提出以下护理问题及护理措1.意识障碍-浅昏迷GSC评分8分 （1）观察患者意识，瞳孔及生命体征的变化，多功能心电监护Q1h（2）面罩吸氧（3）留置尿管，观察尿量变化并记录尿量。（4）保持呼吸道通畅，床头抬高15-30度，平卧位头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻异物、分泌物，防止误吸。（5）加床档，使用约束带，防止坠床。（6）皮肤护理，翻身拍背q2h，防止压疮发生。（7）口腔护理2/次。（8）营养供给：给予鼻饲饮食，必要时静脉给予高营养如：脂
4、肪乳、复方氨基酸等。（9）监测水电解质、维持酸碱平衡，记录24小时出入量。2.人工气道气管切开 观察患者缺氧症状有无改善，呼吸监护，观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度，面罩吸氧（2升/分）病室温湿度适宜，室温22240C，湿度60-70%通风2/日，每次30分钟。空气消毒2/日，每次1小时。保持呼吸道通畅，有效排痰，翻身拍背Q2H（由外向内由下至上），适时吸痰。吸痰管一用一更换，吸痰时边旋转边提拉边抽吸，每次吸痰不超过15秒。保持气道湿化，盐酸氨溴索30mg以3ml/h持续泵入气道，根据痰液的粘稠度调整氨溴索每分钟的滴注速度。人工气道气管切开 严格无菌操作，气管切开换药2次/日，气管垫布每
5、3日1次，如有潮湿污染及时更换。无菌冲洗罐每4小时更换一次,清洁冲洗罐使用后保持清洁,24小时更换一次。雾化吸入2/日，口腔护理2/日。气管套管系带松紧适度，以能容纳一指为宜，系带保持清洁干燥。严密观察有无气管切开并发症如皮下气肿、出血、感染、气胸等，并采取相应的预防措施 现在患者气管切开，呼吸道通畅，呼吸18次/分，血氧饱和度96%3.耐药菌感染 床旁挂隔离标识，病历夹子外面多重耐药菌标识 床旁挂消手凝胶 将病人安置在单间，如无条件同种病人放在一起，床间距大于1.1米，限制人员进出。严格手卫生 严格无菌技术操作 合理使用抗菌素 做好个人防护耐药菌感染 耐药菌感染病人的治疗，护理集中进行，一般
6、放在最后，外出检查，转科要做好交接。做好病人周围环境和物表的消毒 做好医疗废弃物的管理 做好家属的宣教工作，教会正确洗手方法4.便秘 予患者多饮水2000ml/日 每日腹部按摩：顺时针30次，逆时针30次 必要时甘油灌肠剂110射肛 进食富含粗纤维的流食，芹菜汁等 1/E5.自理能力缺陷 自理能力评分0分 做好基础护理，保持床单位清洁、平整、干燥、无渣屑 加强生活护理，予患者洗手，泡脚，排便。给予翻身叩背Q2H，预防压疮。以上措施已实施6.知识缺乏（操作及用药等相关知识）向家属讲解氧气吸入，雾化吸入，多功能心电监护等使用的目的及注意事项。讲解所用药物名称，目的，注意事项，不良反应等，如甘露醇
7、以上措施已实施7.肢体功能障碍 做好基础护理，生活护理 每日评估患者肌力 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，共同制定训练方案，促进肢体功能恢复 肢体被动功能锻炼3/日，15分钟/次 肢体保持功能位。以上措施已实施8.再出血的危险（脑疝的危险）保持病室安静，减少外界不良刺激，适当安排陪护探视。严密观察意识，瞳孔的变化，高颅压三主征及肢体活动情况，多功能心电监护Q1h监测患者的生命体征。抬高床头15-30度，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿发生。遵医嘱氧气吸入2L/分，提高动脉血氧含量，改善脑缺氧，减轻脑水肿。遵医嘱按时应用脱水降颅压药物20%甘露醇250mlq12h减轻水肿.准确记录尿量保持大便通
8、畅做好手术准备。9.潜在的气管内出血 选择大小、粗细合适的气管套管。保持正确体位，保持气管套管在正中位，给患者翻身时，其头、颈、躯干处于同一轴线，避免头部过度后仰与前屈，减少摩擦而导致气管壁损伤破裂。观察并准确评估病情，向患者及家属说明约束的重要性，取得理解与配合，约束双上肢或遵医嘱适当给予镇静剂。采取正确的吸痰方法。掌握好恰当的吸痰时机，切忌在同一部位长时间反复 提插式吸痰，以防损伤病人气道粘膜 注意观察气切处皮肤及伤口敷料情况，预防和积极治疗切口感染，以防血管壁感染、糜烂所致大出血。要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。10.肺部感染的危险病室
9、温湿度适宜，通风2/日，空气消毒2/日严格手卫生。口护2/日监测体温2次/日观察患者呼吸，血氧饱和度情况，痰液粘稠度、颜色、性质，量。遵医嘱使用化痰药物，雾化吸入2/日。氧气湿化瓶三天一换，湿化水每日更换一次，面罩每日更换有效排痰，保持呼吸道通畅，翻身叩背q2h，适时吸痰，严格无菌操作左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索30mg q12h 以上措施已实施11.泌尿系感染的危险 保持尿管引流系统的密闭性，保持尿管通畅，避免打折、扭曲、受压。尿道口护理2/日。尿袋每周更换一次，尿液血性每日更换。妥善固定尿袋，位置低于耻骨联合，防止尿液回流。左氧氟沙星0.2q12h 每日评估留置尿管的必要性，
10、及早拔管以上措施已实施12.下肢深静脉血栓的危险 观察患者皮肤颜色、弹性、湿润度和足背动脉搏动情况，如局部发绀、肿胀等提示有血栓形成，及时报告医生 补液，补充血容量 定时给予肢体按摩和被动运动，预防血栓形成。每两小时按摩患肢一次，促进患肢血液循环。抬高双下肢，促进静脉回流。避免膝下垫硬枕。对患者家属进行预防下肢静脉血栓的宣教。告知肢体锻炼的重要性。加强评估，每日定时定人定部位测量下肢周径，及早发现血栓的形成。小腿测量的位置为髌骨下缘10cm处，大腿为髌骨上缘10cm处，计算出两侧差值并记录。13.静脉炎的危险l 严格执行无菌操作原则，预防感染。l 掌握药物的性能，对血管壁有刺激性的药物，输入前
11、应充分稀释并减慢输入速度，使用透明贴局部保护。l 静脉使用应有计划，经常更换输液部位，以保护静脉。选择适宜的血管，提高穿刺成功率 留置针每3 3日更换一次l 严密观察穿刺部位，有无红肿热痛现象，勿私自抓挠输液贴，贴膜如有如有潮湿脱落及时更换，发现管路不通，如有血凝块严禁冲管，立即拔除，重新穿刺，肝素帽或延长管内有回血应及时更换 。指导患者保持穿刺部位清洁，避免穿刺侧肢体剧烈活动及肢体下垂。14.营养失调-低于机体需要量 及时评估患者营养状态，现营养评估6分 观察皮肤颜色、弹性、湿润度及生化检查结果，及早发现潜在的营养失调 鼻饲流食:高蛋白，高维生素无刺激性流食：鸡汤，鱼汤，必要时请营养师会诊，
12、给予指导 静脉输入营养药物，复方氨基酸250毫升1/日鼻饲护理措施：（1）保持胃管通畅，勿打折，受压，弯曲。（2）妥善固定，避免牵拉，防止导管脱出。（3）高蛋白，高维生素，低盐低脂无刺激性流食 营养失调-低于机体需要量(4）每次饲食前必须回抽胃液，以确定胃管是否在胃内，并检查胃残留物，每次喂食量不超过200ml，1次/2h，5-6次/天,温度在380C-400C.喂食前后用温开水冲洗，防止食物残渣堵塞胃管。（5）鼻饲时及饲食后抬高床头300C，或协助病人取坐位，鼻饲后30分钟内尽量避免吸痰、翻身和拍背，以防止胃内容物返流入呼吸道。（6）鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部，引起咳嗽，同时易致返流每
13、日评估留置胃管的必要性。以上措施已实施15.管路滑脱的危险 评估发生管路滑脱的可能性，患者管路滑脱评分31分。采取防范措施，协助患者翻身时，预留长度，妥善固定各管路，防止牵拉、脱出。向患者家属宣教防止管路滑脱的重要性 必要时采取约束措施，并向家属做好解释工作，取得理解与配合。掌握管路滑脱的应急预案，一旦发生管路滑脱，立即采取紧急措施，避免患者身体健康受到损伤，或将损伤降到最低 每日评估置管必要性，尽早拔管。以上措施已实施16.有压疮的危险 评估患者，患者压疮评分为12分 床头挂警示标识 保持床单位平整，干燥无渣屑，保持皮肤清洁干燥，保持各种导线，导管通畅，勿受压，心电监护电极贴定时更换，避免造成局部皮肤损伤，袖带及时松解，避免因袖带捆绑时间过长造成压疮。加强巡视，观察使用约束带处皮肤情况，建立约束带使用巡视表，定时松解。电气褥Qd。观察骨突部位受压情况，翻身Q2h，掌握翻身技巧，禁止拖曳等动作，正确使用便器。骨突部位 使用减压贴保护 加强营养17.有坠床的危险 评估患者，患者坠床评分为6分 床头挂警示标识 向家属做好宣教，说明加床挡与使用约束带的重要性，取得配合，嘱家属不要自行放下床挡，自行松解约束带 陪护人员离开时告知护士
