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1、脑胶质瘤的个案分析病史：v 病人男性，73岁，门诊拟“前列腺增生伴有尿潴留，脑梗塞？”步行收住入泌尿外科，经对症治疗后，查头颅CT示：右侧额叶占位，转移瘤可能。为求进一步治疗收住我科，患者意识清，呼吸顺，精神一般，四肢肌力五级，主诉左侧肢体乏力。问题一v该病人来院时GCS评分多少分？什么为GCS评分？GCS评分法v根据睁眼反应、言语反应、运动反应三方面来评定。v 睁眼反应 言语反应 运动反应v 正常睁眼4 回答正确5 遵命运动6v 呼唤睁眼3 回答错误4 定位运动5v 刺痛睁眼2 含糊不清3 肢体回缩4v 无反应1 惟有响声2 肢体屈曲3v 无反应1 肢体过伸2v 无反应1v 总分为15分,最
2、低分为3分.v 8分以下为昏迷.每2分之差示病人出现精神神经系统症状;每降低3分示颅内压增高、颅内血肿形成.问题二低钠的临床表现？v轻度低钠血症或低钠发展较缓慢时症状可不明显后者与细胞内部分电解质外渗使内外液间渗透压梯度降低有关。低钠发生迅速则症状严重。其临床表现为以下三方面。细胞内水肿是各种病因的低钠血症的共同特征。以脑细胞水肿症状最突出表现如精神萎靡嗜睡面色苍白体温低下重者昏迷惊厥。引起脑疝时可致瞳孔大小不等呼吸节律不整等。胃肠症状有厌食恶心及呕吐口黏膜常湿润。病情严重时尚可引起无尿这与肾细胞水肿及肾循环不良有关此时机体更不能自行纠正低钠。细胞外液容量改变低渗性脱水时细胞外液水进入细胞内使
3、细胞外液脱水程度更加重故病人循环不良(四肢凉脉细弱尿少)及细胞间液脱水表现(皮肤弹性差眼窝前囟凹陷等)十分突出。低钠伴细胞外液容量过多时可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。神经肌肉应激性低下Na有保持神经肌肉应激性的生理功能故低钠血症可致肌张力低下腱反射消失心音低钝及肠麻痹腹胀症状类似低钾血症。问题三v颅内压的正常值？颅内高压三主征及其他的表现？v颅内压：成人：.P；小儿：.Pv三主征：（一）头痛。急性颅内压增高者突然出现头痛，慢性者头痛缓慢发展。多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或侧卧头低位亦可使头痛加重，坐姿时减轻。早期头痛在后半夜或清辰时明显，随后头痛为
4、持续性伴阵发性加剧。头痛机理可能与颅内压增高使颅内痛觉敏感组织受到刺激或牵拉有关。（二）呕吐。多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进食无关，伴有或不伴有恶心。儿童患者多见。其机理可能系颅内压增高刺激延髓呕吐中枢所致。后颅窝肿瘤，呕吐多见。头痛，呕吐，视神经乳头水肿v代偿期的表现：出现血压升高，呼吸深而慢，脉搏慢而有力 v（三）视神经乳头水肿。视神经乳头水肿早期表现为眼底视网膜静脉扩张、视乳头充血、边缘模糊，继之生理凹陷消失，早期视为正常或有一过性黑蒙，如颅内压增高无改善，可出现视力减退，继发性神经萎缩，以致失明。视乳头水肿的机理，主要为颅内蛛网膜腔脑脊液压和增高，使视神经鞘内脑脊液压力增高，进而
5、视神经受压，轴浆流动缓慢或停止，视乳头肿胀。（四）脉搏、血压及呼吸的变化。急性或亚急性颅内压增高时，脉搏缓慢（5060次分），若压力继续增高，脉搏可以增快。颅内压迅速增高时血压亦常增高。呼吸多为频率改变，先深而慢，随后出现潮式呼吸，也可浅而快，过度换气亦不少见。（五）意识及精神障碍。颅内压急剧增高时可致昏迷，或呈不同程度的意识障碍，如意识模糊、嗜睡等，慢性颅内压增高时，轻者记忆力减退、注意力不集中，重者可呈进行性痴呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神症状多见。脱水治疗的护理 最常见的高渗性的脱水药，如20%甘露醇250ML，在30分钟内快速静脉滴注，每日2-4次，静注后10-20分钟开
6、始颅内压降低，约维持4-6小时，可反复使用。通过减少组织中的水分，缩小脑的体积，起到降低颅内压的作用。若同时使用利尿剂，降低颅内压效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠正利尿药引起的电解质紊乱。停止使用脱水药时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。问题五v脑疝分几种？表现？v小脑幕切迹疝：多由于一侧大脑半球的占位性病变使该侧半球分腔的压力增高，导致该侧颞叶海马回及钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。v症状：早期：意识障碍进行性加重，一侧瞳孔先小后大，呼吸、脉搏减慢，血压升高，对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低；晚期：病人深昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑
7、强直发作，生命体征严重混乱，并导致继发性枕骨大孔疝，呼吸衰竭先于心跳停止。v枕骨大孔疝：多见于颅后窝占位性病变,由于颅压增高引起靠近枕骨大孔后缘的小脑扁桃体向椎管腔内移位.v症状:早期：为颈后疼痛，颈后局部压痛，颈硬，强迫头位等，这是由于颈-2神经根受压所致；多无意识障碍，瞳孔很少变化，亦无肢体瘫痪，但呼吸障碍明显而突出，甚至在意识清醒的状态下可发生呼吸骤停，这是与小脑幕切迹疝的主要区别。问题六v脑疝的急救？v抢救：1.抬高床头15-30,保持呼吸道通畅,吸氧,吸痰,气管插管或气管切开,人工呼吸,心肺复苏。v2建立输液通路，应用脱水药；肾上腺皮质激素，病因治疗；脑室穿刺；冬眠疗法，必要时做好术
8、前准备，如理发，备血等。v3注意生命体征及意识、瞳孔变化；GCS评分；伴随症状；皮肤情况。问题七？v1.严密观察生命体征，及时发现病情变化。v2.有脑脊液漏者要绝对卧床休息。v3.有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌小巾和无菌棉垫，并随时更换。v4.指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流.v5.做好宣传解释工作，说服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者应尽是减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。v6.有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。v7.遵医嘱按时给予抗菌素。问题八v胶质瘤术后的病情观察？v 意识变化与颅脑损伤的轻重密切相关 当病
9、人意识清楚转为朦胧或嗜睡，安静转为躁动不安，昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁呕吐，以及意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿或脑疝先兆。观察意识障碍程度可通过向病人问话和检查各种神经反射如痛觉、咳嗽、瞳孔对光反射等方法了解。v 1.2 密切注意血压、脉搏的变化 颅内血肿早期，血压脉搏变化多不明显，如果出现血压升高，脉搏缓慢，伴随头痛、呕吐剧烈，往往提示颅内压增高，有脑疝形成的危险。而颅脑外伤病人出现血压下降，往往伴有内脏损伤、出血。v 1.3 观察病人瞳孔变化是判断有无颅内出血和脑疝形成的主要方法之一 颅内血肿时，一侧瞳孔出现进行性散大并有反应迟钝或消失。脑疝早期，病灶一侧瞳孔可有短期缩小，
10、但是很快散大，必需仔细观察。问题九v留置导尿的注意事项？v保持引流通畅留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱1520 cm处，以利于引流通畅，防止尿液逆流。每隔23 h放尿1次。v3.3加强局部护理注意会阴部的卫生保洁，对预防菌尿的发生十分重要。长时间留置尿管的病人，可用0.5%活力碘棉球擦洗尿道外口，23/d。v3.4多饮水为了减少膀胱冲洗的次数，预防长期留置导尿管的病人发生泌尿系结石及感染，我们对部分病情恢复较好、能进食的病人，鼓励他们多饮(喂)温开水，以增加尿量，利用自身尿液起到生理性尿路冲洗作用。说明通过饮水可增加尿量，对降低菌尿发生率起一定作用。但如果病人病情较重、仍处昏迷状态者
11、，必须行膀胱冲洗时，要严格掌握无菌操作技术。我们采用类似静脉输液的方式，先用碘酒和酒精分别消毒导尿管，用8号头皮针刺入导尿管冲洗，这样可避免反复打开接头，以减少污染机会。v3.5合理使用抗生素对有菌尿的病人应进行细菌培养及药敏试验，选用对致病菌敏感的抗生素。3.6维持密闭式引流导尿管末端与集尿袋连接成密闭的导尿系统对预防菌尿的发生有重要意义5。病人烦躁时注意适当约束，避免连接处的接头分离，一旦接头脱出必须严格消毒尿管口，并重新更换集尿袋。每周更换集尿袋1次，更换时必须严格执行无菌操作。v3.7尽量缩短留置尿管时间表1示留置导尿时间越长，菌尿率越高。因此，颅脑外伤昏迷病人必须尽可能缩短留置尿管时
12、间，尽早训练膀胱功能。否则，置管时间长，不仅可导致感染，还可能造成膀胱功能障碍。v脑疝发生后应做紧急处理v保持呼吸道通畅，并吸氧，立即静脉快速输入甘露醇，地塞米松，呋塞米等，以暂时降低颅内压，同时紧急做好术前准备，密切观察生命体征，瞳孔的变化。对呼吸功能障碍，立即气管插管进行辅助呼吸。v病情观察v观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度，持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象。瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，要注意2侧瞳孔的直径，是否等大等圆及对光反射灵敏度的变化，颅内压
13、增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反射迟钝或者消失，应警惕小脑幕切迹讪的发生。v 脑室引流瓶悬挂的高度要适宜，以保持颅内恒定的压力，一般病人仰卧时引流管最上端应距离病人双侧外耳孔平面15-20cm为宜，严重颅压增高脑室引流者，最初的距离可调到2025较正常稍高的平面，以后逐渐降到正常平面，如需搬动病人或让病人坐起，应注意保持引流瓶的高度或暂时将引流管关闭。经常注意引流管是否要通畅，引流通畅的标志是：不断有脑室液由管口流入瓶口；管内的液面随病人的呼吸、脉搏或压力而上下波动；将引流瓶抬高或放低时可见管内液面上下移动。如无上述现象则表明脑室引流管堵塞，应及时报告医生处理。每日定时在无菌条件下将脑脊液
14、收集瓶流出的脑脊液倒出，测量24小时流出量并记录其颜色及形状（如元色、红色、黄色、血性、透明、微混，有絮状物等）。v 应经常注意切口有无漏液、引流管有无扭转、脱出或折断，有异常时应及时报告医生处理，清醒病人指出应注意事项，取得病人配合，小儿或意识不清、躁动不安的病人应于约束以防引流管拔脱。引流期间如发现病情变化（如体温升高，头痛、呕吐、颈强直、克匿格征阳性、脑脊液白细胞及蛋白含量升高、脑膜刺激征象等），则应报告医生并协助拔除引流管或将其更换，同时给予抗生素治疗（脑室内注射或全身应用）。脑室引流管的安放时间5-7天为宜，不超过2-3周，根据病情如需拔管时，可先将悬挂的引流瓶逐渐抬高至40-50cm，如每日引流的脑脊液量逐渐减少至50-100ml以下，则可试行夹注引流管，最好在上午夹闭，以便医务人员随时观察及时发现闭管后的病情变化，如出现头痛和呕吐加重、意识逐渐恶化，应将引流管开放，延长引流时间，观察24-48小时无头痛、恶心等颅内压增高的现象，则可将脑室引流管拔除。切口用无茵敷料覆盖。
