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1、脊柱术后硬膜外血肿目的了解脊柱手术术后硬膜外血目的了解脊柱手术术后硬膜外血肿肿SEH的临床表现、诊断、治疗和的临床表现、诊断、治疗和结果、形成原因及预防办法结果、形成原因及预防办法。n脊柱硬膜外血肿脊柱硬膜外血肿(SEH)临床上较少见，但临床上较少见，但因其发展迅速，后果严重。神经功能障因其发展迅速，后果严重。神经功能障碍的发生率很高，且预后较差。如诊断碍的发生率很高，且预后较差。如诊断和处理不及时可危及患者生命。临床医和处理不及时可危及患者生命。临床医生应高度警惕力争早期发现，一旦发现生应高度警惕力争早期发现，一旦发现和怀疑硬膜外血肿压迫脊髓，应立即行和怀疑硬膜外血肿压迫脊髓，应立即行MRI
2、或或CT脊髓造影检查，同时准备行急脊髓造影检查，同时准备行急诊手术血肿清除、脊髓减压。诊手术血肿清除、脊髓减压。n术后血肿处理的关键是发现要尽早，治术后血肿处理的关键是发现要尽早，治疗要及时果断。疗要及时果断。硬膜外血肿病因分型n分为特发性和非特发性两种分为特发性和非特发性两种n特发性特发性 好发于好发于50岁左右，男女比例为岁左右，男女比例为2:1，原因为，原因为凝血功能障碍、硬膜外肿瘤浸润、脊髓硬膜血凝血功能障碍、硬膜外肿瘤浸润、脊髓硬膜血管畸形、动脉粥样硬化、高血压及抗凝等治疗管畸形、动脉粥样硬化、高血压及抗凝等治疗n非特发性非特发性 脊柱术后、硬膜外麻醉插管、诊断性穿刺脊柱术后、硬膜外
3、麻醉插管、诊断性穿刺、外伤致脊柱骨折脱位。其中脊柱术后发生率、外伤致脊柱骨折脱位。其中脊柱术后发生率为为40%。n国外报道脊柱术后硬膜外血肿发生率为国外报道脊柱术后硬膜外血肿发生率为0.1-0.22%。王少波报道北医三院。王少波报道北医三院1985-1997年行颈椎后路单开门椎管扩大成形年行颈椎后路单开门椎管扩大成形术硬膜外血肿发生率为术硬膜外血肿发生率为0.64%（11/1710）。）。Uribe等曾指出迟发性脊髓硬膜外血等曾指出迟发性脊髓硬膜外血肿多发生于术后肿多发生于术后72h以后，发生率为以后，发生率为0.17%。脊髓减压术后硬膜外血肿原因n术后血肿出现的主要原因包括凝血功能不良、术后
4、血肿出现的主要原因包括凝血功能不良、术中止血不彻底、引流管引流不畅等。术中止血不彻底、引流管引流不畅等。n凝血功能凝血功能 肝功能不良、血小板低、有近长期肝功能不良、血小板低、有近长期经抗凝治疗史经抗凝治疗史n术中止血不彻底术中止血不彻底 硬膜外静脉丛破裂、肌肉动硬膜外静脉丛破裂、肌肉动脉、椎板创面脉、椎板创面n引流管引流不畅引流管引流不畅 出血较快出血较快、组织内留置段、组织内留置段扭曲折弯、患者肥胖较重者搬动或翻身时扭曲折弯、患者肥胖较重者搬动或翻身时脊髓减压术后硬膜外血肿诊断n症状：脊柱后路术后早期，引流管拔除前（一症状：脊柱后路术后早期，引流管拔除前（一般为般为48小时）患者出现切口周
5、围明显肿胀，伤小时）患者出现切口周围明显肿胀，伤口渗血增多，张力增大，下肢或四肢麻木、无口渗血增多，张力增大，下肢或四肢麻木、无力加重，且症状由下肢向上逐渐发展。力加重，且症状由下肢向上逐渐发展。n查体：伤口皮肤张力增高，渗血增多，引流管查体：伤口皮肤张力增高，渗血增多，引流管引流量少，原术前四肢可主动活动，腱反射活引流量少，原术前四肢可主动活动，腱反射活跃等均显著减弱或消失，甚至可呈软瘫表现时跃等均显著减弱或消失，甚至可呈软瘫表现时，应提示有术后，应提示有术后SEH存在且压迫脊髓的可能。存在且压迫脊髓的可能。n硬瘫硬瘫 四肢肌张力增高，腱反射亢进、病理征四肢肌张力增高，腱反射亢进、病理征（+
6、）。基于脊髓背侧均匀受血肿压迫所致。）。基于脊髓背侧均匀受血肿压迫所致。n软瘫软瘫 四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失，四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失，病理征（病理征（-）。软瘫的出现可能为脊髓受压较）。软瘫的出现可能为脊髓受压较重或压迫持续时间较长，脊髓损害较重所致。重或压迫持续时间较长，脊髓损害较重所致。nBrown-Sequard Syndrom 单侧运动及深感单侧运动及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。多见于单开门椎管觉障碍，对侧痛温觉障碍。多见于单开门椎管扩大术，基于单侧硬膜和脊髓受血肿压迫所致扩大术，基于单侧硬膜和脊髓受血肿压迫所致。辅助检查CT 急性血肿表现为高密度影急性血肿表现为高密
7、度影MRInMRI 为明确硬膜外血肿诊断的标准。为明确硬膜外血肿诊断的标准。可准确显示硬膜外血肿的部位、范围、可准确显示硬膜外血肿的部位、范围、大小及脊髓受压后的改变。在大小及脊髓受压后的改变。在MRI上血上血凝块表现为低信号影，未凝血液表现为凝块表现为低信号影，未凝血液表现为高信号影。急性血肿在高信号影。急性血肿在T1加权像呈等或加权像呈等或高信号，在高信号，在T2加权像呈低信号。亚急性加权像呈低信号。亚急性或慢性血肿的特征是或慢性血肿的特征是T1和和T2像上的均表像上的均表现为高信号，边界清楚。现为高信号，边界清楚。鉴别诊断n脊髓减压术后，脊髓反应性水肿所致的脊髓减压术后，脊髓反应性水肿所
8、致的脊髓症状暂时性加重，此症状一般在术脊髓症状暂时性加重，此症状一般在术后后23天内出现，神经症状加重较轻，天内出现，神经症状加重较轻，且呈非进行性。且呈非进行性。少数病例术后表现为神经根麻痹症状少数病例术后表现为神经根麻痹症状加重，如颈椎后路脊髓减压后颈加重，如颈椎后路脊髓减压后颈5神经根神经根综合征，其为颈椎管减压后脊髓后移，综合征，其为颈椎管减压后脊髓后移，牵拉神经根所致。表现为神经根性疼痛牵拉神经根所致。表现为神经根性疼痛，神经根支配肌肉力量减弱。，神经根支配肌肉力量减弱。处理方法n当颈椎当颈椎SEH出现且压迫脊髓出现脊髓压迫症的出现且压迫脊髓出现脊髓压迫症的临床表现时应急诊行伤口探查
9、、血肿清除、脊临床表现时应急诊行伤口探查、血肿清除、脊髓减压术。髓减压术。4-6生理盐水冲洗生理盐水冲洗30分钟，彻分钟，彻底止血，确认创面无活动性出血后重新放置负底止血，确认创面无活动性出血后重新放置负压引流管，逐层关闭创口，应用甘露醇及激素压引流管，逐层关闭创口，应用甘露醇及激素治疗治疗1-2周。周。n情况紧急，如患者出现全瘫并呼吸困难时，可情况紧急，如患者出现全瘫并呼吸困难时，可给予床旁拆除缝合线放出积血、气管插管。给予床旁拆除缝合线放出积血、气管插管。预后n脊髓减压术后出现颈椎脊髓减压术后出现颈椎SHE手术治疗有效。神手术治疗有效。神经障碍恢复与症状出现距手术减压时间及神经经障碍恢复与
10、症状出现距手术减压时间及神经压迫的程度呈正相关，即距脊髓减压手术的时压迫的程度呈正相关，即距脊髓减压手术的时间越短，术前神经障碍程度越轻，术后效果越间越短，术前神经障碍程度越轻，术后效果越好。好。总结n术后血肿处理的关键是发现要尽早，治术后血肿处理的关键是发现要尽早，治疗要及时果断。疗要及时果断。预防n术前准备充分肝功能异常、血小板低下等原因术前准备充分肝功能异常、血小板低下等原因导致凝血机制不全者不宜手术。先行内科病治导致凝血机制不全者不宜手术。先行内科病治疗改善肝功能、纠正出凝血障碍，术中输新鲜疗改善肝功能、纠正出凝血障碍，术中输新鲜血。血。n术中止血彻底术中止血彻底 1较大血管结扎（不能
11、仅电凝较大血管结扎（不能仅电凝）；）；2骨创面骨蜡止血；骨创面骨蜡止血；3椎管内静脉丛破裂应椎管内静脉丛破裂应用明胶海绵填塞压迫止血用明胶海绵填塞压迫止血；4缝合前彻底冲洗缝合前彻底冲洗并观察几分钟确定无活动性出血；并观察几分钟确定无活动性出血；5缝合切口缝合切口特别是项韧带层不宜过密过紧，以免影响引流特别是项韧带层不宜过密过紧，以免影响引流n术中术后应用止血药。术中术后应用止血药。n病人观察及引流管管理病人观察及引流管管理 增强医护责任心，医护密切配合，加强患者增强医护责任心，医护密切配合，加强患者管理，密切观察患者术后早期神经系统症状变管理，密切观察患者术后早期神经系统症状变化，诊断可疑时
12、行化，诊断可疑时行MRI或或CT检查。检查。术中术中 1术中引流管放置于组织段不宜过长预防折术中引流管放置于组织段不宜过长预防折弯；弯；2皮外固定应扎紧皮外固定应扎紧；3避免将引流管缝住避免将引流管缝住或束缚过紧引起管腔狭窄堵塞；或束缚过紧引起管腔狭窄堵塞；4负压引流负压引流 n术后术后 管道预防：防脱管、防压迫、防逆流、防扭管道预防：防脱管、防压迫、防逆流、防扭曲、防堵塞。术后早期每曲、防堵塞。术后早期每1h离心方向挤压引流离心方向挤压引流管管1次。次。对肥胖、体重较重患者尤其注意，搬动、翻身对肥胖、体重较重患者尤其注意，搬动、翻身时都要检查引流管。可取侧卧位预防引流不畅时都要检查引流管。可
13、取侧卧位预防引流不畅引起脊髓减压术后硬膜外血肿。引起脊髓减压术后硬膜外血肿。观察引流液性质和量的变化，若引流液每小观察引流液性质和量的变化，若引流液每小时大于时大于100ml，并连续，并连续3小时提示有活动性出小时提示有活动性出血，应暂停负压吸引并及时上报。血，应暂停负压吸引并及时上报。病例汇报n患者李某，男性，患者李某，男性，54岁，主因岁，主因“颈肩部疼痛颈肩部疼痛20年伴四肢不灵活年伴四肢不灵活3个月。个月。”入院。诊断为：入院。诊断为：1、OPLL；2、脊髓型颈椎病、脊髓型颈椎病n颈椎后路颈椎后路C3-7椎板切除减压术后椎板切除减压术后8小时，主诉颈部疼痛不适，左小时，主诉颈部疼痛不适，左小腿伸膝、足背伸力弱小腿伸膝、足背伸力弱n考虑脊髓减压术后硬膜外血肿，行急诊探查、血肿清除、脊髓减考虑脊髓减压术后硬膜外血肿，行急诊探查、血肿清除、脊髓减压术。术中证实脊髓存在血肿压迫压术。术中证实脊髓存在血肿压迫n术后脊髓压迫症状缓解术后脊髓压迫症状缓解脊髓背侧血肿压迫，为手术减压节段血肿清除彻底，无活动性出血
