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自动退学申请表编号系别：专业:生源地:学号：姓名:年级：性别：出生年月：民族：自动退学原因：学生筌字：年月R家长签字（也可另附）：年月R所在系意见：签字:盖章:年月日教务处意见：签字：盖章：年月H校领导批示：签字:年月H注：本表一式四份上报教务处，审批后返回系一份留存。
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