神经外科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(儿童小脑出血急诊手术).docx

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1、神经外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业 技术职务:*申报专业 技术职务:*2022年*月*日三例儿童小脑出血急诊手术病例分析30%50%儿童脑出血是因脑血管畸形破裂引起。很多报道 50%70%儿童脑血管畸形临床表现为脑出血。小脑出血是严重威 胁患儿生命的急症。我院从2012年1月到2014年1月收治3例 儿童小脑血管畸形出血,报告如下。例1 ,女,11岁。以突发头痛、呕吐为首发症状。深昏迷状态, GCS : 1 + 1 + 2=4分,瞳孔等大,直径2 mm ,对光反射减弱,呼 吸不规则,节律不等。双侧锥体束征(十)。影像学检查:CT示小脑 蚓部

2、脑内血肿,量约810 ml ,第四脑室消失,幕上轻度脑室扩张。 CTA提示小脑蚓部见异常血管影。急诊行后颅窝开颅病灶及血肿切 除手术。术中见小脑蚓部下方和右侧小脑扁桃体有畸形血管团,给 予枕鳞部正中、枕骨大孔后部及Cl后弓骨质切除减压,显微镜下 清除脑内血肿,切除畸形血管团,术中未出现异常出血和卢页内压改 变。术后气管插管,保证呼吸及其它生命指标稳定。术后住院21 d , 恢复顺利,出院后5个月随诊患者间断有轻度头晕,生活自理。例2 ,女,9岁。以头痛、呕吐伴意识不清5h入院。昏迷状态, GCS : 1 + 1 + 3 = 5分,瞳孔等大,对光反射灵敏,呼吸节律浅快, 四肢刺激可动,双侧椎体束

3、征(+)。影像学检查:CT小脑左侧半球 脑内血肿,量约78 ml ,血肿内侧有不规则高低混杂团块影,第 四脑室向右偏移,幕上轻度脑室扩张。CT增强扫描提示小脑左侧半 球有异常血管影。急诊行后颅窝开户页病灶及血肿切除手术。术中见 小脑左侧半球脑内血肿,血肿内壁有畸形血管团,给予显微镜下清 除脑内血肿,切除畸形血管团。术后呼吸及其它生命指标稳定,住 院27 d ,恢复顺利,出院后2个月随诊患者间断有轻度头晕,生活 自理。例3 ,女,11岁(图1 )。以头痛、呕吐伴意识不清1 h入院。 入急诊科时自主呼吸停止,给予气管插管 移动式呼吸器辅助呼吸。 深昏迷状态,GCS : 1 + 1 + 2=4分,心

4、率血压正常范围,瞳孔等大, 对光反射灵敏,四肢刺激不动,双侧椎体束征(-)。影像学检查: CT平扫发现小脑左侧半球脑内血肿,量约15 -18 ml,第三、四 脑室内血肿铸形,第四脑室受压向右偏移,幕上脑室扩张。CT血管 造影扫描提示小脑左侧半球底部可见血管畸形团,直径约2.5 cmo 急诊行后颅窝开颅病灶及血肿切除手术。术中清除小脑内血肿后发 现在血肿内下方有畸形血管团,电凝后全部切除,枕骨大孔后方及 枕鳞部骨质咬除充分减压。术后呼吸机辅助呼吸,术后第2天自主 呼吸恢复,术后15 d脱离呼吸机,目前病人术后150 d ,复查CT 及造影检查病灶无残留。目前患儿已经可以上学。讨论儿童小脑AVM是

5、导致小脑出血的主要原因之一。颅内动静脉 畸形导致出血约占儿童自发性脑出血原因的30%50% ,致残率和 病死率较高。其形成的原因是胚胎时期血管发育异常,脑动静脉的 原始交通持续存在,而毛细血管发育又发生障碍的情况下所形成的 异常血管团,这种异常的脑血管结构和脑血流改变可以导致脑出血 或脑盗血而引发一系列脑功能改变。因为儿童颅内代偿空间相对较 小,少量的小脑出血就可以引起明显的后颅窝颅内压升高,所以小 脑出血严重威胁患儿生命安全。儿童的小脑血管畸形在诊断方面主要依靠影像学技术,包括脑 血管造影。常规CT和MRI小脑血管畸形出血常与儿童小脑肿瘤卒 中难以区分。本组3例病例均因为发病急,病情危重而未

6、完善DSA 检查,进行CTA发现有血管增强病灶存在。儿童脑血管畸形导致出 血相比成人出血发生率高,有较高的死亡率,最可能的原因是儿童 脑血管畸形出血凶猛,出血量较大。危重患者的手术时机应以尽早 手术,降低颅内压力为主。本组2例患者均存在后颅窝紧缩症状,即严重意识障碍、影像 学显示第四脑室受压、幕上脑室扩张。后颅窝紧缩作为本组急诊手 术指征为抢救患者生命施行手术。血管畸形的治疗首选手术切除, 显微手术切除病灶仍然是最好的办法。通过本组患者的手术治疗, 我们总结儿童小脑血管畸形出血手术治疗的几点经验:(1)手术时机 的选择应以抢救患者生命为原则。(2)患者自主呼吸出现改变也不是 小脑出血手术的禁忌

7、症。(3)条件允许应完善血管造影检查。(4)手术 中应重视血容量的稳定,尽量减少出血,术中控制性降血压,充分 备血。(5)对于病情危重的患者后颅窝要充分减压。(6)对于血管畸形 病灶体积位置明确的应一期手术切除,否则应仅处理血肿,挽救患 者生命。由于儿童神经系统代偿能力较成人强,急性期严重的神经功能 损害通过积极治疗恢复都很好,遗留的神经功能障碍比成人轻。本 组3例患者尽管术前病情严重,意识障碍深,生命指标波动大,但 术后的效果都很好,未遗留严重的神经损伤后遗症。文献报道对于 儿童AVM ,外科手术治疗具有病灶清除彻底、术后出血、神经功 能障碍恢复好的优点。综上所述,对于儿童重症小脑血管畸形合并出血患者的治疗主 要依靠显微外科手术清除血肿,切除畸形血管团。而手术时机的选 择应以抢救患者生命为主,不能为完善术前检查而延误救治时机, 及时有效的显微外科治疗可以有效地救治此类患者,儿童治疗远期 效果优于成人。

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