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1、术后早期经口进食术后早期经口进食在结直肠癌快速康在结直肠癌快速康复外科的应用复外科的应用Page 2肠外营养与肠内营养发展趋势肠外营养与肠内营养发展趋势n 虽然肠外营养（虽然肠外营养（PNPN）在疾病的治疗过程中发挥过）在疾病的治疗过程中发挥过重要作用，但随着基础实验和临床研究的不断深重要作用，但随着基础实验和临床研究的不断深入及循证（证据）医学系统评价的影响，肠内营入及循证（证据）医学系统评价的影响，肠内营养（养（ENEN）在临床营养中的特点越来越明显。）在临床营养中的特点越来越明显。n 只要肠道有功能，只要肠道有功能，ENEN就优于就优于PNPN。只要肠道有功。只要肠道有功能，就该充分利用
2、。能，就该充分利用。-黄家驷外科学黄家驷外科学 第七版第七版Page 3n 为什么这么说呢？为什么这么说呢？与与PNPN相比，相比，ENEN有助于肠屏障结构和功能的有助于肠屏障结构和功能的维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症维持、有助于减少肝功能损害及感染有关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，的发生、能直接提供谷氨酰胺等条件必需营养素，从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提从而可能会减少肠道细菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、缩短住院治疗时间并降低营养高临床治疗效果、缩短住院治疗时间并降低营养药品的费用。药品的费用。-黄家驷外科学黄家驷外科学 第七版第七版Page
3、 4肠外营养与肠内营养在临床应用的概况肠外营养与肠内营养在临床应用的概况n 接受接受ENEN和和PNPN的病人比例（的病人比例（20002000年）年）美国美国 10 10：1 1 欧洲欧洲 2.5 2.5：1 1 中国中国 1 1：2020 术后早期肠内营养或经口进食作为快速康复外术后早期肠内营养或经口进食作为快速康复外科的一项重要措施在欧美许多国家广泛应用于临科的一项重要措施在欧美许多国家广泛应用于临床。而在我国，结直肠术后延迟进食现象普遍存床。而在我国，结直肠术后延迟进食现象普遍存在。在。Page 5腹部手术后胃肠道功能的恢复时间腹部手术后胃肠道功能的恢复时间 n 研究表明：研究表明：腹
4、部手术后腹部手术后 小肠消化吸收功能小肠消化吸收功能1212小时内可恢复小时内可恢复 胃动力在胃动力在2424小时内恢复小时内恢复 结肠功能则在结肠功能则在2-32-3日内恢复。日内恢复。Page 6 多项临床研究表明结直肠癌手术后多项临床研究表明结直肠癌手术后2424小小时内进食流质逐步过度到普食与传统胃肠时内进食流质逐步过度到普食与传统胃肠功能恢复后再进食相比较具有明显的优势。功能恢复后再进食相比较具有明显的优势。广州中山大学附属第一医院胃肠外科杨广州中山大学附属第一医院胃肠外科杨东杰东杰 何裕隆等针对结直肠癌患者手术后何裕隆等针对结直肠癌患者手术后1212小时经口进食在快速康复外科的临床
5、应用小时经口进食在快速康复外科的临床应用进行了以下研究。进行了以下研究。Page 7资资 料料n首先取得医院伦理委员会的同意和参与研首先取得医院伦理委员会的同意和参与研究患者的知情同意。究患者的知情同意。n时间：时间：20082008年年5 5月至月至20092009年年1212月接受限期手月接受限期手术的患者。术的患者。n样本例数：样本例数：7070例结直肠癌患者分两组。例结直肠癌患者分两组。Page 8资资 料料n入选标准入选标准：年龄：年龄18-8018-80岁、岁、ASA12ASA12级、心功能级、心功能1212级、级、体重指数体重指数17.527.5kg/m217.527.5kg/m
6、2、术前血清白蛋白、术前血清白蛋白30g/L30g/L，全麻，全麻下手术。下手术。n排除标准：排除标准：糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、怀孕、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、怀孕、消化道梗阻、困难气道（气管插管困难）以及消化道梗阻、困难气道（气管插管困难）以及2424小时内服小时内服用对胃肠道分泌及排空有影响的药物。用对胃肠道分泌及排空有影响的药物。n中止标准：中止标准：手术时间超过手术时间超过6 6小时，术中出血超过小时，术中出血超过500ml500ml、术中输血、术后需入住术中输血、术后需入住ICUICU、需行腹会阴联合直肠癌根治、需行腹会阴联合直肠癌根治、肿瘤不能根治切除等。肿瘤不能根治
7、切除等。Page 9 方方 法法n样本随机分配。样本随机分配。n早期进食组患者接受下列干预；术后早期进食组患者接受下列干预；术后6-126-12小小时开始进食，由流质饮食逐步过渡到普食。时开始进食，由流质饮食逐步过渡到普食。所用方法；安素液（美国雅培公司）配成所用方法；安素液（美国雅培公司）配成1Kcal/ml1Kcal/ml，由，由每次每次303050ml50ml开始，开始，1-2h1-2h一次，第二天开始一次，第二天开始100-200ml/100-200ml/次，次，2-32-3小时一次，并根据耐受性少量增加半流，多数患者可小时一次，并根据耐受性少量增加半流，多数患者可在术后在术后3-43
8、-4天停止静脉补液，完全经口饮食。天停止静脉补液，完全经口饮食。Page 10方方 法法n传统进食患者接受以下干预；术后排气后传统进食患者接受以下干预；术后排气后开始进食，由流质逐步过渡到普食。开始进食，由流质逐步过渡到普食。n两组患者都同时接受下列干预措施：两组患者都同时接受下列干预措施：术前两小时口服术前两小时口服5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml 术前不留置鼻胃管术前不留置鼻胃管 术中不常规放置腹腔引流管术中不常规放置腹腔引流管 术后早期拔除各种导管（尿管术后早期拔除各种导管（尿管 深静脉置管等）深静脉置管等）术前一天口服庆大霉素，灭滴灵及泻药行肠道术前一天口服庆大霉素，灭
9、滴灵及泻药行肠道准备，不进行机械性灌肠。准备，不进行机械性灌肠。Page 11方方 法法 预防性使用抗生素预防性使用抗生素 术中保温、微创手术、减少术中出血术中保温、微创手术、减少术中出血 限制术中、术后补液限制术中、术后补液 控制术中、术后血糖控制术中、术后血糖12mmol/L12mmol/L以下以下 术后硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛 术后早期活动术后早期活动n出院标准；出院标准；体温正常；可自由活动体温正常；可自由活动 ；胃肠道功；胃肠道功能恢复（至少排便一次）；能够耐受经口进食固能恢复（至少排便一次）；能够耐受经口进食固体食物无需静脉补液；能够通过口服药物满意地体食物无需静脉补液；能够通过口
10、服药物满意地控制疼痛；患者愿意并希望回家。控制疼痛；患者愿意并希望回家。Page 12方方 法法n随访：出院一个月内严密随访。出院两周随访：出院一个月内严密随访。出院两周内每内每3 3天进行一次电话随访，两周后每周进天进行一次电话随访，两周后每周进行一次电话随访，若患者有任何不适随时行一次电话随访，若患者有任何不适随时与研究人员联系。与研究人员联系。n进行统计学分析进行统计学分析Page 13基基 本本 资资 料料n6262例患者完成试验。两组患者在性别分布、例患者完成试验。两组患者在性别分布、年龄、术前体重指数和术前血清白蛋白水年龄、术前体重指数和术前血清白蛋白水平等方面差异无统计学意义。平
11、等方面差异无统计学意义。Page 14手手 术术 当当 天天 指指 标标n快速康复组患者术前口渴、饥饿发生率较快速康复组患者术前口渴、饥饿发生率较同期传统治疗患者明显降低。同期传统治疗患者明显降低。n早期进食组与传统进食组患者在手术时间、早期进食组与传统进食组患者在手术时间、术中失血、术中补液方面差异无统计学意术中失血、术中补液方面差异无统计学意义。义。n两组患者在肿瘤两组患者在肿瘤TNMTNM分期方面无统计学意分期方面无统计学意义。义。Page 15术术 后后 指指 标标n早期进食组患者在首次排气时间、首次排早期进食组患者在首次排气时间、首次排便时间、首次耐受半流质饮食时间方面均便时间、首次
12、耐受半流质饮食时间方面均比传统进食组短。比传统进食组短。Page 16讨讨 论论n腹部手术后肛门排气或排便后开始进食曾腹部手术后肛门排气或排便后开始进食曾被认为是外科信条。术后禁食并胃肠减压被认为是外科信条。术后禁食并胃肠减压被认为可以预防恶心、呕吐、腹胀并有利被认为可以预防恶心、呕吐、腹胀并有利于吻合口愈合，而术后早期进食被认为可于吻合口愈合，而术后早期进食被认为可能增加并发症的发生，如肠麻痹时间延长、能增加并发症的发生，如肠麻痹时间延长、吻合口裂开、肠梗阻以及肺误吸。吻合口裂开、肠梗阻以及肺误吸。Page 17讨讨 论论n术后肠梗阻主要由于交感内脏反射受抑制术后肠梗阻主要由于交感内脏反射受
13、抑制以及肠道炎症反应的综合作用、随着硬膜以及肠道炎症反应的综合作用、随着硬膜外区域阻滞、减少阿片类药物的使用、微外区域阻滞、减少阿片类药物的使用、微创手术以及药物治疗的综合应用，术后肠创手术以及药物治疗的综合应用，术后肠梗阻可以得到明显减轻。在硬膜外镇痛减梗阻可以得到明显减轻。在硬膜外镇痛减轻术后肠梗阻的情况下，经口进食通常可轻术后肠梗阻的情况下，经口进食通常可以在术后以在术后6 6小时成功实施，即使在结肠切除小时成功实施，即使在结肠切除吻合的患者。吻合的患者。Page 18讨讨 论论n最新一项包含最新一项包含1515个随即对照研究个随即对照研究13521352例患者例患者的系统分析显示，限期
14、开腹结直肠手术后的系统分析显示，限期开腹结直肠手术后早期经口进食（术后早期经口进食（术后2424小时内）是安全的，小时内）是安全的，具有很好的耐受性，临床实施简单，与其具有很好的耐受性，临床实施简单，与其他措施联合可缩短术后场麻痹的时间，减他措施联合可缩短术后场麻痹的时间，减少术后住院日。术后早期经口进食可降低少术后住院日。术后早期经口进食可降低分解代谢和并发症发生率，而且可以促进分解代谢和并发症发生率，而且可以促进肠道功能恢复，降低肠道菌群的发生。肠道功能恢复，降低肠道菌群的发生。Page 19讨讨 论论n早期进食的患者呕吐及腹胀发生率并未较早期进食的患者呕吐及腹胀发生率并未较传统进食组增加
15、，也没有出现吻合口漏，传统进食组增加，也没有出现吻合口漏，吻合口出血等并发症。相反，早期进食刺吻合口出血等并发症。相反，早期进食刺激肠道蠕动加快了术后肠功能的恢复，而激肠道蠕动加快了术后肠功能的恢复，而且早期进食整蛋白营养素还可以对肠道黏且早期进食整蛋白营养素还可以对肠道黏膜提供营养，使肠道菌群失调菌群失调发膜提供营养，使肠道菌群失调菌群失调发生率明显降低。生率明显降低。Page 20结结 论论n术后术后1212小时内经口进食对于接受快速康复小时内经口进食对于接受快速康复外科其他措施的限期结直肠癌手术患者是外科其他措施的限期结直肠癌手术患者是安全有效的，在没有增加并发症发生率的安全有效的，在没有增加并发症发生率的前提下，明显加快了术后肠道功能的恢复，前提下，明显加快了术后肠道功能的恢复，显著缩短了术后住院时间。显著缩短了术后住院时间。Page 21经经 验验n术后早期进食应遵循小剂量开始，少量多术后早期进食应遵循小剂量开始，少量多餐的原则，术后早期以刺激肠蠕动为主要餐的原则，术后早期以刺激肠蠕动为主要目的，术后第二天开始可明显增加摄入量，目的，术后第二天开始可明显增加摄入量，逐步提供全量营养；逐步提供全量营养；n另一方面要强调早期下床活动，即使不能另一方面要强调早期下床活动，即使不能下床也要鼓励患者积极床上活动。下床也要鼓励患者积极床上活动。
