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1、 24外科感染的外科感染的特点特点5 671.1.按发生条件按发生条件二重感染：二重感染：条件性感染：条件性感染：医院内感染：医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。89101112131415 2 2、全身抗感染能力降低：、全身抗感染能力降低：严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低；严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染；特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低；高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感
2、人群；爱滋病病人。1617致病菌致病菌侵入机体侵入机体68h病原菌繁殖病原菌繁殖并产生毒素并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄年龄营养不良营养不良创伤或手术创伤或手术免疫抑制剂免疫抑制剂疾病疾病18192021四、临床表现四、临床表现红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）23四、临床表现四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。4.特
3、殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱。24五、诊断五、诊断初步诊断：局部初步诊断：局部+全身症状全身症状+白细胞计数增高白细胞计数增高定定 位：位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及检查及CTCT等影像学检查；骨、关节的感染等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行常需进行X X线检查；必要时作诊断性穿刺。线检查；必要时作诊断性穿刺。病原诊断病原诊断：细菌培养细菌培养+药敏药敏25六、预防六、预防 （一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒
4、灭菌技术；坚持无菌术原则；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口。及时正确处理伤口。26（二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TATTAT、狂犬病可接种疫苗、狂犬病可接种疫苗（RVRV RVRV）与注射免疫球蛋白（）与注射免疫球蛋白（RIG RIG）；）；有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。有明确指征时合理
5、使用抗菌药物预防感染。（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防院内交叉感染的预防27七、治疗七、治疗原则：原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗（一）局部治疗1 1保护感染部位保护感染部位：避免受压，局部制动避免受压，局部制动，减轻疼痛减轻疼痛2 2理疗与外用药物，促进局部炎症吸收理疗与外用药物，促进局部炎症吸收 外敷中药外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏鱼石脂软膏、金黄膏 局部热敷、理疗局部热敷、理疗3 3手术治疗手术治疗：切除切除(阑尾炎，胆囊炎，等）阑尾炎，胆囊炎
6、，等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）28（二）抗感染药物的应用（二）抗感染药物的应用 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物。选用适当抗菌药物。对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等。液等。清热解毒药为主的中药，如血必净。清热
7、解毒药为主的中药，如血必净。29（三）全身支持疗法：（三）全身支持疗法：休息休息 维持维持机体水机体水、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，加强高热量、高维生素加强高热量、高维生素输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白 降温降温治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）加强监护治疗加强监护治疗糖皮质激素和胸腺素、丙种球蛋白、干扰素等免疫糖皮质激素和胸腺素、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂制剂3031一、疖（furuncle)局部皮肤有红、局部皮肤有红、肿、痛的小硬结肿、痛的小硬结结节中央组织坏死、软化 触之稍有波动中心处出现黄白色的脓栓
8、 脓栓脱落破溃流脓（二）临床表现33二、痈(carbuncle)（二）临床表现（三）治疗局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷；出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“+”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。（一）病因：（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：窝组
9、织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。限。三、三、急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute cellulitis)acute cellulitis)41局部：局部：一般皮下蜂窝织炎一般皮下蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死。组织界限不清，中央部分常坏死。产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。菌、拟杆菌、兼性变形杆菌
10、、产气荚膜杆菌）引起。新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。颌下蜂窝织炎颌下蜂窝织炎 迅速波及咽喉阻碍通气迅速波及咽喉阻碍通气（三）临床表现（三）临床表现424345脓毒症（脓毒症（sepsis)sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症：是指因感染引起的全身性炎症反应反应（infection+SIRSinfection+SIRS）,体温、循环、呼吸有体温、循环、呼吸有明显的改变者明显的改变者 ,用以区别一般非侵入性的局部用以区别一般非侵入性的局部
11、感染。感染。菌血症菌血症(bacteremia)bacteremia)：细菌进入血液循环，血细细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。菌培养阳性。全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRSSIRS）：是机体失去控制：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。46病因病因 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。静脉导管感染静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长而污染，很脉置管，护理
12、不慎或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。易成为病原菌直接侵入血液的途径。肠源性感染肠源性感染：肠道是人体中最大的：肠道是人体中最大的“储菌所储菌所”和和“内毒素库内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。素可经肠道移位而导致肠源性感染。47脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 1.1.起病急、发展快、高热起病急、发展快、高热40404141。2.2.头痛、头晕、胃肠道反
13、应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），3.3.呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。4.4.肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。5.5.代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。6.6.白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中毒万，核左移，出现中毒颗粒，颗粒，7.7.血细菌培养阳性。血细菌培养阳性。8.8.出现感染性休克出现感染性休克48革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌主要致病菌(毒素毒素)金黄色葡萄
14、球菌金黄色葡萄球菌(外毒素外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌菌(内毒素内毒素)常见原发病常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染脓症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染积烧伤感染寒战寒战少见少见多见多见热型热型稽留热或驰张热稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常间歇热，严重时体温低于正常皮疹皮疹多见多见少见少见谵妄、昏迷谵妄、昏迷多见多见少见少见四肢厥冷、四肢厥冷、紫绀紫绀少见少见多见多见少尿或无尿少尿或无尿不明显不明显明显明显感染性休克感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生
15、晚，持续短，血压下降慢发生早，持续长发生早，持续长转移性脓肿转移性脓肿多见多见少见少见并发心肌炎并发心肌炎多见多见少见少见革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别49治治 疗疗v 原发感染灶的处理：原发感染灶的处理：治疗的关键治疗的关键，要尽早、，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治。防治。v 抗菌药物的应用：抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合早期、大量、广谱、联合 用药。用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗
16、真菌药物。抗真菌药物。51v 支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。v 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等。紊乱等。v 脏器功能支持治疗。脏器功能支持治疗。5253 预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症：1 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。治疗的病人需手术治疗时。5 5、进行人造留置物手术。、进行人造留置物手术。6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。需做手术时。54 抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则：1 1、可根据感染的
