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1、第十章 外科病人的代谢及营养治疗F本 课 教学要求 F1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 F 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 F3 掌握肠外营养并发症的预防和处理F第一节外科病人的代谢改变第一节外科病人的代谢改变一、正常情况下的物质代谢一、正常情况下的物质代谢1 1、碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同时也、碳水化合物：主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。机体是细胞结构的重要成分之一。机体55%655%6%由碳由碳水化合物提供。食物中的碳水化合物以葡萄糖、水化合物提供。食物中的碳水化合物以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。糖原及含糖复合物三种形式存在。F2 2、蛋白
2、质：生理功能是参与构成各种细胞组织、蛋白质：生理功能是参与构成各种细胞组织、维持细胞组织生长、更新各修复，参与各种重要维持细胞组织生长、更新各修复，参与各种重要的生理功能及氧化供能。的生理功能及氧化供能。F3 3、脂肪：提供能量、构成身体组织、供给必需脂、脂肪：提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。肪酸并携带脂溶性维生素等。F二、能量代谢二、能量代谢F生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。F1 1、机体能量消耗组成、测定及计算：、机体能量消耗
3、组成、测定及计算：F能量消耗包括：基础能量消耗（占能量消耗包括：基础能量消耗（占60%70%60%70%）、食）、食物的生热效应、兼性生热作用各活动的生热效应物的生热效应、兼性生热作用各活动的生热效应。F需要需要:基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）/d/d F 公式计算公式计算 F男性男性BEE(Kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A BEE(Kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A F女性女性BEE(Kcal/d)=665+9.56W+1.85H-4.7A BEE(Kcal/d)=665+9.56W+1.85H-4.7A F 简易计算简易计算 F104.6k
4、j(25kcal)/kg104.6kj(25kcal)/kg体重体重/d/dF2 2、机体能量需要量的确定、机体能量需要量的确定F体 质 指 数（）体 质 指 数（）3 0120%为肥胖F2 2、体重指数（）、体重指数（）F公式：公式：=体重（体重（kgkg）/身高身高2 2（m m2 2）F正常：正常：19251925（19193434岁）；岁）；21272127（3535岁）岁）F营养不良：轻度营养不良：轻度1718.51718.5；中度；中度16171617；重度；重度164040F3 3、皮褶厚度与臂围、皮褶厚度与臂围F三头肌皮褶厚度、上臂周径。三头肌皮褶厚度、上臂周径。F4 4、握力
5、测定、握力测定F男性握力男性握力35kg35kg；女性；女性23kg23kgF三、生化及实验室检查：F 1、内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白测定F 2、免疫功能：淋巴细胞计数减少说明营养不良F 3、氮平衡与净氮利用率F第三节第三节 肠外营养肠外营养 F肠外营养肠外营养(Parenteral Nutrition PN)(Parenteral Nutrition PN)是指通过是指通过胃肠道以外途径提供营养支持的方式。胃肠道以外途径提供营养支持的方式。F凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应征，包括：支
6、持的病人均为肠外营养支持的适应征，包括：F1 1、一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能、一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者；耐受肠内喂养者；F2 2、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应、通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。该补充肠外营养。F一、肠外营养制剂 F1、碳水化合物制剂 F葡萄糖：肠外营养的主要来能源物质，33.5g（kg/d）F优点：来源丰富，价格低 监测方便 F 缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大；过量、过快输入可导致 高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷.多余的糖转化为脂肪沉积在器官、脂肪中。果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在
7、血液中转化为肝果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与甘油：大量输入可能导致肾衰甘油：大量输入可能导致肾衰麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。谢，不影响肝肾功能。F2 2 复方氨基酸制剂复方氨基酸制剂F是肠外营养的氮源物质分，摄入量是肠外营养的氮源物质分，摄入量1.251.5g1.251.5g（kg/dkg/d）F平衡型、特殊型两类。平衡型、特殊型两类。F1 1平衡型：含平
8、衡型：含EAA8EAA8种，种，NEAA812NEAA812种，适用于大多数种，适用于大多数病人。病人。F2 2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 F 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少少 F 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8 8种种EAAEAA，含少量，含少量NEAA NEAA F 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。F3 3、脂肪乳剂制剂、脂肪乳剂制剂F 能量密度高，能提供人体必需脂肪酸、能量及生能量
9、密度高，能提供人体必需脂肪酸、能量及生物合成碳原子，不从尿液和粪便中丢失、安全、物合成碳原子，不从尿液和粪便中丢失、安全、无毒性、等渗可经周边静脉输入。无毒性、等渗可经周边静脉输入。F常用的脂肪制剂有：长链脂肪乳、中常用的脂肪制剂有：长链脂肪乳、中/长链脂肪乳长链脂肪乳、含橄榄油的脂肪乳等等。、含橄榄油的脂肪乳等等。F4 4、电解质、电解质 F5 5、维生素、维生素 F 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性 F6 6、微量元素、微量元素 F 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 F二、肠内营养液的配制二、肠内营养液的配制F 全合一营养系统：全合一营养系统：F也叫全营养液，将各种营养素在
10、体外混合在也叫全营养液，将各种营养素在体外混合在3 3升塑升塑料袋内。料袋内。F优点：优点：F1 1、各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢、各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;F2 2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注经周边静脉输注;F3 3、混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素、混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应均匀，减少副反应;F4 4、减少污染机会、减少污染机会;F四四 肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：F1 1、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持
11、 F 不超过不超过2 2周。周。F2 2、中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者、中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。F 常需常需12-16h12-16h输完，也可输完，也可24h24h滴注。滴注。F五五 肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：F 1 1、静脉导管相关并发症、静脉导管相关并发症F穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神、神经经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。F长期应用、导管护理不当或拔管操作所致：长期应用、导管护理不当或拔管操作所致：脱出、折断、堵塞等。脱出、折断、堵塞等。F感染性并发症：感染性并发症：F2 2、代谢性并
12、发症：、代谢性并发症：F 营养底物过量引起或加重代谢紊乱各器管功能营养底物过量引起或加重代谢紊乱各器管功能异常：高血糖、低血糖、高血脂、电解质及酸碱异常：高血糖、低血糖、高血脂、电解质及酸碱失衡、再喂养综合症等等。失衡、再喂养综合症等等。F3 3、脏器功能损害、脏器功能损害F长期肠外营养主要影响肝脏功能。长期肠外营养主要影响肝脏功能。F4 4、代谢性骨病、代谢性骨病F第四节第四节 肠内营养肠内营养F 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 F肠内营养的优点：肠内营养的优点：F1 1 符合生理；符合生理；F2 2 能维持肠道结构和功能完整；能维持肠道
13、结构和功能完整；F3 3 费用低、便于监护；费用低、便于监护；F4 4 并发症少；并发症少；F一、一、肠内营养制剂肠内营养制剂 F 根据组成分非要素型、要素型、组件型及疾病根据组成分非要素型、要素型、组件型及疾病专用型。专用型。F1 1、非要素型制剂，也称整蛋白制剂：、非要素型制剂，也称整蛋白制剂：F 该类制剂以整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源该类制剂以整蛋白或游离大分子蛋白质为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，适于口服，亦可，渗透压接近等渗，口感较好，适于口服，亦可管饲具有使用方便、耐受性强的特点，适用于胃管饲具有使用方便、耐受性强的特点，适用于胃肠功能较好的病人。肠功能较好的病人。F2 2、要
14、素型制剂：、要素型制剂：F是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质各维是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质各维生素的混合物。适用于胃肠道消化、吸收功能部生素的混合物。适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人。分受损的病人。F3 3、组件制剂（、组件制剂（module diet)module diet)，也称为不完全制，也称为不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全制剂补充或强化；也可用两种或剂，它可对完全制剂补充或强化；也可用两种或两种以上组件构成配方，以适合病人的特殊需要两种以上组件构成配方，以适合病人的特殊需要。主要包括蛋白
15、质组件、脂肪组件、糖类组件、。主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。维生素组件和矿物质组件。F4 4、疾病专用型制剂，根据疾病的不同特点给予病、疾病专用型制剂，根据疾病的不同特点给予病人个体化的营养支持，如肝功能衰竭用制剂、肾人个体化的营养支持，如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿应用制剂等。病专用制剂、婴儿应用制剂等。F二、肠内营养途径选择二、肠内营养途径选择F1 1、鼻胃、鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管十二指肠、鼻空肠置管F常用，有返流与吸入气管的风险。常用，有返流与吸入气管的风险。F2 2、胃及空肠造口、胃及空肠造口F三、肠内营养的输注三、肠内营养的输注F1 1
16、一次性投给：每次一次性投给：每次200200左右，每日左右，每日6 68 8次。次。F2 2 间隙性重力输注间隙性重力输注:每次每次250400250400左右，每日左右，每日4 46 6次。次。F3 3 连续经泵输注：连续经泵输注：12122424小时均匀持续输注，是小时均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养方法，临床上推荐的肠内营养方法，F 初期初期2550ml/h2550ml/h，以后每以后每12241224小时增加小时增加25ml/h25ml/h，最大速率为，最大速率为125150ml/h 125150ml/h、全天总量、全天总量2000ml.2000ml.适当加温，保持在适当加温，保持在3737左右。左右。F四四 并发症防治并发症防治 及防治及防治F 1 1 机械性并发症：操作时鼻、食管、咽的损伤机械性并发症：操作时鼻、食管、咽的损伤 F2 2 胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀等胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀等F3 3、代谢性并发症：水、电解质紊乱等。、代谢性并发症：水、电解质紊乱等。F4 4、感染性并发症：吸入性肺炎是肠内营养最严重、感染性并发症：吸入性肺炎是肠内营养最严重的并
