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1、结直肠癌术后复发转移的结直肠癌术后复发转移的外科处理外科处理结直肠癌术后复发转移的定义结直肠癌术后复发转移的定义v定义：定义：结直肠癌根治术后，又长出和原发癌结直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理性质相同的病灶。病理性质相同的病灶。v复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复发常同时存在。局部复发常同时存在。v 不包括非根治术切除（不包括非根治术切除（R R1 1R R2 2）或姑息性切除病例）
2、或姑息性切除病例。结直肠癌术后复发状况结直肠癌术后复发状况v I、II期结肠癌术后复发率为期结肠癌术后复发率为40%，III期结肠癌期结肠癌术后复发率高达术后复发率高达70%。v直肠癌术后总体复发率为直肠癌术后总体复发率为10%40%，随着全直，随着全直肠系膜切除（肠系膜切除（TME）的普及，术前新辅助和术）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗的应用，局部复发率明显下降，为后辅助治疗的应用，局部复发率明显下降，为3%11%。v 60%80%的局部复发在术后的局部复发在术后2年以内，绝大多年以内，绝大多数复发时间在术后数复发时间在术后822个月。个月。结直肠癌术后复发形式结直肠癌术后复发形式1.结肠
3、癌术后依据复发部位分为结肠癌术后依据复发部位分为:吻合口复发吻合口复发 结节性复发结节性复发 腹腔内复发以及混合型复发腹腔内复发以及混合型复发2.按复发途径分为 转移性复发：血行转移性复发转移性复发：血行转移性复发 淋巴转移性复发淋巴转移性复发 播散性复发：腹膜播散性复发播散性复发：腹膜播散性复发 脏器播散性复发脏器播散性复发 肠道内播散性复发肠道内播散性复发 腹壁、盆壁浸润性复发腹壁、盆壁浸润性复发结直肠癌术后复发形式结直肠癌术后复发形式 3.直肠癌术后局部复发常见直肠癌术后局部复发常见 吻合口吻合口 会阴部会阴部 骨性盆部骨性盆部 盆腔内邻近脏器盆腔内邻近脏器 淋巴结淋巴结 腹膜和腹壁切口
4、腹膜和腹壁切口 根据复发病灶与肠壁的关系分为根据复发病灶与肠壁的关系分为v 腔内型腔内型v 壁内型壁内型v 腔外型腔外型根据肿瘤的固定情况分为 v 活动型活动型v 一侧固定型一侧固定型v 两侧或多出固定型两侧或多出固定型 根据肿瘤与骨盆的位置关系分为根据肿瘤与骨盆的位置关系分为 中央型中央型 中央型复发根治性切除率较高，疗中央型复发根治性切除率较高，疗 效较好效较好 前方型前方型 前方型复发次之前方型复发次之 后方型后方型 后方型复发疗效差后方型复发疗效差 侧方型侧方型 侧方型复发疗效差侧方型复发疗效差结直肠癌术后复发原因结直肠癌术后复发原因1.肿瘤相关因素：肿瘤相关因素：包括肿瘤部位、分期、
5、组织学类型及分子包括肿瘤部位、分期、组织学类型及分子生物学特性、淋巴结转移、脉管神经侵犯、是生物学特性、淋巴结转移、脉管神经侵犯、是否合并梗阻或穿孔等否合并梗阻或穿孔等。2.病人相关因素：病人相关因素：如性别、年龄、免疫功能状态等。如性别、年龄、免疫功能状态等。3.新辅助放化疗、辅助放化疗新辅助放化疗、辅助放化疗3.手术相关因素：包括手术医生经验及技术手术相关因素：包括手术医生经验及技术水平、手术方式及操作、切除范围和淋巴水平、手术方式及操作、切除范围和淋巴结清扫范围等。结清扫范围等。3.1 无瘤操作技术：如由远及近全面探查，无瘤操作技术：如由远及近全面探查，不接触隔离技不接触隔离技 术，先高
6、位离断相应肠管的术，先高位离断相应肠管的供养血管，肿瘤两端肠管结扎，先清扫远供养血管，肿瘤两端肠管结扎，先清扫远处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。手套、器械等。3.2 手术方式选择：严格掌握局部切除、保手术方式选择：严格掌握局部切除、保 肛手术适应症、腹腔镜手术与开腹手术的肛手术适应症、腹腔镜手术与开腹手术的选择。选择。3.3 肿瘤近远端切缘肿瘤近远端切缘 3.4 肿瘤环周切缘肿瘤环周切缘 3.5 肿瘤距离肛缘距离肿瘤距离肛缘距离 3.6 直肠系膜切除范围直肠系膜切除范围
7、 3.7 侧方淋巴结清扫侧方淋巴结清扫结直肠癌术后复发转移的预防结直肠癌术后复发转移的预防1.1.重视结直肠癌初始治疗前的分期和评估重视结直肠癌初始治疗前的分期和评估2.2.合理选择治疗方案和术式合理选择治疗方案和术式3.3.重视手术操作规范重视手术操作规范4.4.重视结直肠癌规范化治疗原则，制定合理重视结直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。的个体化多学科综合治疗方案。5.5.定期复查随访定期复查随访结直肠癌术后复发转移的术前评估结直肠癌术后复发转移的术前评估1.1.病史病史:了解首次手术的具体情况、术前分期、了解首次手术的具体情况、术前分期、术前辅助治疗；了解有无淋巴结
8、转移、肿术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情况、吻合方法等；术后临床病理分期，术况、吻合方法等；术后临床病理分期，术后辅助治疗及随访情况。后辅助治疗及随访情况。2.2.临床表现临床表现结直肠癌术后复发转移的术前评估3.1 直肠指诊、阴道内诊直肠指诊、阴道内诊 3.2 纤维结肠镜检查和病理活检纤维结肠镜检查和病理活检 3.3 钡灌肠检查钡灌肠检查 3.4 超声检查、内镜超声检查超声检查、内镜超声检查 3.5 胸部胸部x线检查线检查 3.6 CT或或MRI检查：检查：MRI诊断的敏感性、诊断的敏感性、特异性和精确性优于特异性和
9、精确性优于CT 3.7 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查 3.8 PET-CT检查检查结直肠癌术后复发转移的外科治疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗 应采取以手术为主的多学科综合治疗，再应采取以手术为主的多学科综合治疗，再次手术是结直肠癌术后复发转移唯一可能次手术是结直肠癌术后复发转移唯一可能治愈的方法。治愈的方法。再次手术的目的：再次手术的目的：结合其他综合治疗，通过再次手术达到根结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间；治，延长病人的生存时间；缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。苦，提高生存质量。结直肠癌术后复发转移的外科治
10、疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗 常用手术方式有常用手术方式有 v根治性切除根治性切除 v扩大根治性切除扩大根治性切除v姑息性手术姑息性手术 结直肠癌术后复发转移的外科治疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗1、结肠癌术后局部复发：根治性切除、结肠癌术后局部复发：根治性切除、联合脏器切除。联合脏器切除。2、结肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全、结肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及腹部情况不能切除，可行肠造口身及腹部情况不能切除，可行肠造口或短路手术，解除梗阻。或短路手术，解除梗阻。3、结直肠癌术后、结直肠癌术后50%70%的晚的晚 期病人会出现肝转移。期病人会出现肝转移。结直肠癌术后复发转移的外科治疗结直肠
11、癌术后复发转移的外科治疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗 结直肠癌术后肝转移行肝切除适应证结直肠癌术后肝转移行肝切除适应证 肝转移灶局限，转移灶能全部完整切除；肝转移灶局限，转移灶能全部完整切除；除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋巴转移；巴转移；肝功能良好，没有严重的全身疾病；肝功能良好，没有严重的全身疾病；根治术后无局部复发；根治术后无局部复发；异时性肝转移切除后的残肝能维持在异时性肝转移切除后的残肝能维持在30%以上。以上。距肿瘤边缘至少距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿切除全部肿瘤组织，多行肝楔形切除，或行
12、肝段、瘤组织，多行肝楔形切除，或行肝段、肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超声检查可明确转移灶部位、术中应用超声检查可明确转移灶部位、数目以及与周围血管的关系。数目以及与周围血管的关系。行根治性肝切除术后行根治性肝切除术后5年生存率可达年生存率可达25%40%。v4、结直肠癌术后肺转移、结直肠癌术后肺转移 多发生在肝转移之后，手术切多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。对少数不伴肝转移除机会不多。对少数不伴肝转移的肺转移，转移灶为单个或虽为的肺转移，转移灶为单个或虽为多个但局限，能完全切除者，可多个但局限，能完全切除者，可行肺的区域切除或肺叶切除。行肺的区
13、域切除或肺叶切除。结直肠癌术后复发转移的外科治疗 病人全身情况良好，无重要器官病人全身情况良好，无重要器官功能不全；功能不全；仅有盆腔会阴部复发而没有无法仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除的远处转移；切除的远处转移；会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆壁，无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。壁，无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。结直肠癌术后复发转移的外科治疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗5.1 首次手术为经肛门局部切除或前切除术，首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型复发，可行前切除术或经腹会阴联中央型复发，可
14、行前切除术或经腹会阴联合切除术，必要时加骶尾骨切除。合切除术，必要时加骶尾骨切除。5.2 首次手术为首次手术为miles术，会阴部复发，可行术，会阴部复发，可行经会阴或经腹会阴切除术。经会阴或经腹会阴切除术。5.3 直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。5.4 直肠癌术后局部复发侵犯膀胱、输尿管、前直肠癌术后局部复发侵犯膀胱、输尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔脏器切除术。脏器切除术。5.5 经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将
15、受经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。结直肠癌术后复发转移的外科治疗结直肠癌术后复发转移的外科治疗 6、直肠癌术后复发转移，肿瘤无法切除直肠癌术后复发转移，肿瘤无法切除 如伴有肠梗阻，可行肠造口术。如伴有肠梗阻，可行肠造口术。病例病例1 张张xx，男，男，49岁。岁。2010年年10月月12日在某省级三甲医院日在某省级三甲医院开腹行开腹行Dixon术，术后病理报告直肠腺癌术，术后病理报告直肠腺癌II-III级，侵出级，侵出外膜，侵及神经，脉管见癌栓，浸润性，两切缘阴性，外膜，侵及神经，脉管见癌栓，浸润性，两切缘阴性，淋巴结淋巴结5/5阳
16、性。术后行阳性。术后行FOLFOX方案化疗方案化疗4周期。术后周期。术后一直感肛门疼痛，大便次数多达十余次一直感肛门疼痛，大便次数多达十余次/天，不易控制，天，不易控制，常解少量鲜血便。常解少量鲜血便。2011年年2月月10日到复旦大学附属肿瘤医院做肠镜检查及日到复旦大学附属肿瘤医院做肠镜检查及病理报告肛管溃疡。因大便无法控制，大便次数每天病理报告肛管溃疡。因大便无法控制，大便次数每天10余次到余次到20次，体重减轻次，体重减轻15kg，病人非常痛苦，强烈要求，病人非常痛苦，强烈要求切除肛门，于切除肛门，于2011年年3月月11日在我科行日在我科行Miles术，期间术，期间CEA,CA19-9正常，术后病理报告直肠炎性组织，脉管正常，术后病理报告直肠炎性组织，脉管内见癌栓，切缘阴性。术后转入内科行内见癌栓，切缘阴性。术后转入内科行FOLFOX化疗。化疗。病例病例2 肖肖xx，女，女，50岁。岁。2007年年9月出现腹痛，肠镜报告结月出现腹痛，肠镜报告结肠溃疡恶变，肠溃疡恶变，CEA、CA19-9正常，于正常，于2007年年10月月24日在我科因升结肠癌行右半结肠切除术。术后病理日在我科
