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1、 高血压脑出血外科治疗高血压脑出血外科治疗 一、概一、概 述述 高血压脑出血是由高血压病引发的高血压脑出血是由高血压病引发的一种自发性脑出血，曾称脑溢血。随着一种自发性脑出血，曾称脑溢血。随着社会的发展，生活水平的提高及人口老社会的发展，生活水平的提高及人口老龄化（全国龄化（全国60岁以上的老人已有岁以上的老人已有1.3亿，亿，超全国总人口的超全国总人口的1/10），高血压脑出血），高血压脑出血发病率逐年增高。发病率逐年增高。1977年全国统计脑血管病年全国统计脑血管病150287/10万，其中脑出血为万，其中脑出血为78/10万万年，年，占我国全部死因的占我国全部死因的24.1%，超过恶性肿
2、瘤，超过恶性肿瘤和心脏病，居三大死因之首，据统计表和心脏病，居三大死因之首，据统计表明高血压脑出血具有明高血压脑出血具有“三高三高”：“高发高发病率病率”、“高致残率高致残率”、“高死亡率高死亡率”。给个人家庭、社会均带来了沉重的负担。给个人家庭、社会均带来了沉重的负担。发病男性高于女性，发病男性高于女性，2.5：1，5170岁为高血压脑出血的发病高峰。岁为高血压脑出血的发病高峰。40岁岁以下也可发病。这与家族遗传性及肾性以下也可发病。这与家族遗传性及肾性高血压有明显关系，近年有年轻化趋势，高血压有明显关系，近年有年轻化趋势，冬季高发，北方高于南方，非手术治疗冬季高发，北方高于南方，非手术治疗
3、死亡率为死亡率为5070%，手术治疗死亡率，手术治疗死亡率2528%，超早期治疗死亡率，超早期治疗死亡率17%.由此可见随着外科手术技术的不断提由此可见随着外科手术技术的不断提高和设备的改进及人们对脑出血认识的提高和设备的改进及人们对脑出血认识的提高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了病人的生存率，降低了致残率。目前外科病人的生存率，降低了致残率。目前外科手术治疗高血压脑出血已被人们所接受，手术治疗高血压脑出血已被人们所接受，是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。二、病因与病理二、病因与病理 高血压脑出血主要病理基础是高血
4、高血压脑出血主要病理基础是高血压的动脉硬化。由于动脉硬化，内膜增压的动脉硬化。由于动脉硬化，内膜增厚，形成了粥样斑块，使管腔变窄，在厚，形成了粥样斑块，使管腔变窄，在微小动脉束支穿透支等中层弹力层的纤微小动脉束支穿透支等中层弹力层的纤维化、玻璃样变及断裂，使管壁变脆维化、玻璃样变及断裂，使管壁变脆破裂破裂出血。出血。其次是脑动脉系统的外膜先天不发其次是脑动脉系统的外膜先天不发达，缺外弹力层、中层肌细胞少达，缺外弹力层、中层肌细胞少管管壁薄壁薄易破。易破。再有基底节区的豆纹动脉直接再有基底节区的豆纹动脉直接发自中动脉系统，且呈直角。一直发自中动脉系统，且呈直角。一直处于高压力冲击状态处于高压力冲
5、击状态微小动脉微小动脉瘤瘤出血。出血。血肿常在发病血肿常在发病30分钟内形成，分钟内形成，6小时小时后严重占位效应及血流的分解产物对周后严重占位效应及血流的分解产物对周边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的脑组织由近及远的发生、变性、坏死，脑组织由近及远的发生、变性、坏死，水肿血管周围出血，颅压增高，产生一水肿血管周围出血，颅压增高，产生一系列病理生理变化。系列病理生理变化。血肿血肿 颅压增高颅压增高 脑血流下降脑血流下降 水水肿肿 脑疝脑疝 脑损害脑损害三、出血部位三、出血部位 以以CT检查确定的高血压脑出血发生检查确定的高血压脑出血发生6个部位：个部位：1、壳
6、核出血占、壳核出血占61.2%，2、大脑皮层出血占、大脑皮层出血占18%，3、丘脑出血、丘脑出血12.2%，4、小腔出血、小腔出血7.5%，5、脑干出血、脑干出血1.1%，6、脑室出血：单纯很少。、脑室出血：单纯很少。将脑基底节区出血分为：将脑基底节区出血分为：1、外侧型：壳核和外囊出血、外侧型：壳核和外囊出血2、内侧型：丘脑、丘脑下和内囊出血、内侧型：丘脑、丘脑下和内囊出血3、混合型：内侧、外侧都有血肿，此、混合型：内侧、外侧都有血肿，此类型较多。类型较多。四、诊断四、诊断 病史：病人既往一般有高血压动脉硬化病史。病史：病人既往一般有高血压动脉硬化病史。临床表现：急性起病、头痛、肢体活动障碍
7、、临床表现：急性起病、头痛、肢体活动障碍、意识障碍等。意识障碍等。五、分级：五、分级：I级级轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。II级级中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有轻度不等。轻度不等。III级级重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。孔散大，有明显的生命体征紊乱。六、手术适应症六、手术适应症1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，应考虑手术。出血，应考虑手术。
8、2、大脑半球出血、大脑半球出血30毫升，小脑出血毫升，小脑出血10毫升，即毫升，即有手术指征。有手术指征。3、出血量在、出血量在1030毫升，由于血肿造成严重瘫痪毫升，由于血肿造成严重瘫痪和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。4、III级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高或脑疝者。现颅内压增高或脑疝者。5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。级有脑疝的病人均应考虑手术。手术禁忌症手术禁忌症1、位于脑干的出血及丘脑的出血，一般不宜手、位于脑干的出血及丘脑的出血，一般不宜手术。术。2、生命体征不稳定者，如血压
9、过高、过低、高、生命体征不稳定者，如血压过高、过低、高热、呼吸不规则等。热、呼吸不规则等。3、III级患者，发病数小时即深度昏迷或去大脑级患者，发病数小时即深度昏迷或去大脑强直。强直。4、有严重的心、肺、肝、肾器质性疾病者不考、有严重的心、肺、肝、肾器质性疾病者不考虑手术。虑手术。七、手术的时机及方法的选择七、手术的时机及方法的选择 一般认为，对条件适合的病例行早一般认为，对条件适合的病例行早期（期（2448小时内）及超早期（小时内）及超早期（67小时内）手术，及早清除血肿，减少对小时内）手术，及早清除血肿，减少对脑组织的压迫，能够提高生存率及生存脑组织的压迫，能够提高生存率及生存质量。质量。
10、手术方法手术方法 50年代为外科治疗的开拓期，死年代为外科治疗的开拓期，死亡率亡率50%，内科治疗一统天下，内科治疗一统天下，60年年代为研讨期，代为研讨期，70年代为完成期，年代为完成期，CT问问世，开展传统开颅血肿清除。世，开展传统开颅血肿清除。手术手术方法方法开颅血肿清术开颅血肿清术血肿碎吸引流术血肿碎吸引流术血肿碎吸引流术：血肿碎吸引流术：1、锥孔血肿碎吸术、锥孔血肿碎吸术2、钻孔血肿碎吸术：夏氏率先应用碎吸器、钻孔血肿碎吸术：夏氏率先应用碎吸器3、钻孔置管尿激酶溶解术：用药物代替碎吸器、钻孔置管尿激酶溶解术：用药物代替碎吸器4、快速钻颅血肿抽吸术，由贾氏率先用、快速钻颅血肿抽吸术，由
11、贾氏率先用YL-1型型一一 次性血肿粉碎穿刺针。次性血肿粉碎穿刺针。开颅血肿清除术开颅血肿清除术主要适应于血肿主要适应于血肿部位不太深，出血量大，出血时间短，部位不太深，出血量大，出血时间短，中线移位明显或有脑疝形成的病人。小中线移位明显或有脑疝形成的病人。小脑血肿也多采取此法，以期达到顺利减脑血肿也多采取此法，以期达到顺利减压的目的。压的目的。穿刺引流法穿刺引流法包括包括CT简易定法穿刺简易定法穿刺法及立体定向血肿穿刺术，适用于各部法及立体定向血肿穿刺术，适用于各部位出血，特别是深部出血，如脑实质出位出血，特别是深部出血，如脑实质出血伴脑室出血，但由于本法不能止血，血伴脑室出血，但由于本法不
12、能止血，只有当无活动出血时方可进行。只有当无活动出血时方可进行。术后处理术后处理1、保持血压平稳，防止血压过高、过低或时高时低。、保持血压平稳，防止血压过高、过低或时高时低。2、控制颅内压。、控制颅内压。3、积极防治并发症。呼吸道、消化道、积极防治并发症。呼吸道、消化道、内环境、营养。、内环境、营养。4、康复治疗：、康复治疗：1）先预评价（精神、心理、智力）先预评价（精神、心理、智力）2）设立预期目标）设立预期目标 3）治疗程序表的制定）治疗程序表的制定 4）治疗实施执行）治疗实施执行 5）再评价）再评价愈愈 后后功能恢复通常采用功能恢复通常采用ADL分级法进行分级法进行I级：完全恢复日常生活。级：完全恢复日常生活。II级：部分恢复或可独立生活。级：部分恢复或可独立生活。III级：需人帮助，扶拐行走。级：需人帮助，扶拐行走。IV级：卧床，但有意识。级：卧床，但有意识。V级：植物生存状态。级：植物生存状态。公认：公认：I级有级有15%，II级有级有25%，III级有级有30%，IV级有级有25%，V级有级有5%，但如立即正规，但如立即正规的的康复治疗可以提高康复率。康复治疗可以提高康复率。手术操作过程：手术操作过程：开颅血肿清除术开颅血肿清除术手术操作过程：手术操作过程：钻孔引流术钻孔引流术
