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1、 疑难病例分析疑难病例分析以精神症状为首发的？病以精神症状为首发的？病1例例病例基本信息张某某，男，张某某，男，29岁岁主诉：间断性精神异常主诉：间断性精神异常7个月。个月。2015年年5月月14日入院日入院患者患者7个月前受精神刺激后出现精神异常，少言，表情淡默，不个月前受精神刺激后出现精神异常，少言，表情淡默，不思饮食，恶心、呕吐为内容物非喷射状，无发热，后逐渐出现思饮食，恶心、呕吐为内容物非喷射状，无发热，后逐渐出现目光呆板，有时手舞足蹈，走路不稳，动作怪异，就诊于吉林目光呆板，有时手舞足蹈，走路不稳，动作怪异，就诊于吉林省安康医院诊断为省安康医院诊断为“抑郁症抑郁症”，口服治疗精神病药
2、物（具体不，口服治疗精神病药物（具体不详）治疗详）治疗2个月余后未见明显缓解，后自行停药。个月余后未见明显缓解，后自行停药。后赴吉林大学第一医院，于门诊行相关检查提示铜蓝蛋白后赴吉林大学第一医院，于门诊行相关检查提示铜蓝蛋白0.05g/l，肝功转氨酶异常。腹部彩超：肝实质弥漫性病变，肝功转氨酶异常。腹部彩超：肝实质弥漫性病变，提，提示肝硬化。示肝硬化。5个月前就诊于吉林省精神病总医院考虑有肝病，未行具体检个月前就诊于吉林省精神病总医院考虑有肝病，未行具体检查及治疗。后间断服用护肝片治疗。查及治疗。后间断服用护肝片治疗。发病过程发病过程2年前因外伤行脾切除术，无输血年前因外伤行脾切除术，无输血史
3、史吸烟吸烟10余年，约余年，约10支支/天，已戒半天，已戒半年年，无饮酒史。否认家族性遗传，无饮酒史。否认家族性遗传性疾病。性疾病。既往史既往史神志清楚，神志清楚，表情淡漠，目光呆滞表情淡漠，目光呆滞，皮肤巩膜未见黄，皮肤巩膜未见黄染，染，角膜可见棕褐色色素环角膜可见棕褐色色素环，无肝掌及蜘蛛痣，浅，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊双肺呼吸音清，未表淋巴结未触及肿大。双肺听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率闻及干湿啰音，心率83次次/分，律齐，各瓣膜听诊区分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹部可见一长约未闻及杂音及额外心音，腹部可见一长约20cm的纵的纵行手术瘢痕。腹
4、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝行手术瘢痕。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。右上肢屈曲，右手静止性震颤，左双下肢无水肿。右上肢屈曲，右手静止性震颤，左上肢外展，走路不稳，慌张步态上肢外展，走路不稳，慌张步态，病理反射未引出，病理反射未引出。入院查体入院查体诊疗思维诊疗思维1.患者精神异常但肝功转氨酶的异常，肝脏纤维化的改变是由什么引起的？2.需要排除的疾病有哪些？3.患者的基础疾病是什么？4.如何进一步检查明确诊断？5.有效的治疗是什么？实验室检查实验室检查常规检查乙肝、丙肝阴性乙肝、丙肝阴性抗
5、核抗体、抗抗核抗体、抗M2抗抗体阴性体阴性甲胎蛋白甲胎蛋白 4.72、凝血、血、尿常规凝血、血、尿常规正常正常肝功肝功 ALT 150U/L AST 98U/L ALP169.1U/L铜蓝蛋白铜蓝蛋白 0.05g/l血清铜血清铜 4.8umol/l24小时尿铜测定小时尿铜测定0.96umol/24hK-F环环 阳性阳性肝胆脾肝胆脾CT平扫：平扫：1、肝硬、肝硬化；肝内密度不均，请进化；肝内密度不均，请进一步检查一步检查2、符合脾脏切、符合脾脏切除术后改变除术后改变辅助检查辅助检查磁共振头部平扫：磁共振头部平扫：1、桥脑、大脑脚、双侧桥脑、大脑脚、双侧丘脑、基底节区、放丘脑、基底节区、放射冠对称
6、性异常信号射冠对称性异常信号，考虑为，考虑为变性性病变变性性病变，请结合临床病史。，请结合临床病史。2、脑内多发腔隙性脑、脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶。梗死及缺血灶。2、脑、脑萎缩、小脑萎缩萎缩、小脑萎缩 入院后结合其病史、辅助检查，明确诊断为入院后结合其病史、辅助检查，明确诊断为肝肝豆状核变性豆状核变性，予以低铜饮食、保肝、二巯基丙磺酸，予以低铜饮食、保肝、二巯基丙磺酸钠驱铜、补钙，后病情平稳，出院继续驱铜治疗。钠驱铜、补钙，后病情平稳，出院继续驱铜治疗。诊断及治疗经过诊断及治疗经过患者目前一般状态良好，血清铜、尿铜检查未见明显异常，精神较好，肝豆状核变性引起的肝硬化并发症未见。概述概述病因
7、和发病机制病因和发病机制临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查诊断诊断治疗及预后治疗及预后肝豆状核变性肝豆状核变性概述概述 （HLD hepatolenticular degeneration，亦称，亦称Wilson病）是一种常染色体病）是一种常染色体隐性遗传性疾病，系由于铜代谢障碍引起过量铜在隐性遗传性疾病，系由于铜代谢障碍引起过量铜在机体积聚，导致多器官系统出现功能障碍，其中以机体积聚，导致多器官系统出现功能障碍，其中以肝损害和神经系统损害最为严重。肝损害和神经系统损害最为严重。临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损
8、害症状及角膜色素环化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环(K-F环）。环）。肝豆状核变性肝豆状核变性1世界范围的统计，世界范围的统计，该病患病率该病患病率1/（3万万-5万），发病率万），发病率为（为（15-30）/100万，基因频万，基因频率为率为0.3%-0.5%，杂合子频率稍大于杂合子频率稍大于1%2国内尚缺乏大规模统国内尚缺乏大规模统计。计。3起病多在起病多在5-35岁之岁之间，在间，在20岁以前尤岁以前尤其是青春期发病者居其是青春期发病者居多。多。正常铜代谢正常铜代谢 致病基因致病基因ATP7B位于人基因位于人基因组组13q14.3，基因全长为，基因全长为8821bp，由由21
9、个外显子和个外显子和20个内含子构成，个内含子构成，其表达产物其表达产物ATP7B酶由酶由1465个个氨基酸残基构成，是一种主要在氨基酸残基构成，是一种主要在肝脏表达并负责编码在肝细胞内肝脏表达并负责编码在肝细胞内转运铜离子的转运铜离子的P型型ATP酶。酶。长臂长臂(q）和短臂）和短臂(p）毒性作用：破坏线粒体毒性作用：破坏线粒体,溶溶酶体酶体,过氧化物小体过氧化物小体细胞损伤细胞损伤ATP7B基因突变基因突变铜蓝蛋白铜蓝蛋白胆汁排铜胆汁排铜血游离血游离Cu功能蛋白异常功能蛋白异常Cu沉积于沉积于各组织各组织脑、肝、眼、肾等脑、肝、眼、肾等临床表临床表现现 其他其他（血液、皮肤、骨骼疾病）（血
10、液、皮肤、骨骼疾病）42%为肝病表现为肝病表现34%为神经系统为神经系统10%为精神症状为精神症状2%为肾损害表现为肾损害表现12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状为继发于肝病的内分泌或血液系统症状12%为继发于肝病的内分泌或血液系统症状为继发于肝病的内分泌或血液系统症状 初起症状初起症状Text25%患者同时出现两个以上系统受累表现患者同时出现两个以上系统受累表现较为典型的临床表现较为典型的临床表现实验室实验室血清铜、铜血清铜、铜蓝蛋白、蓝蛋白、24小时尿铜、小时尿铜、肝功、肾功、肝功、肾功、血常规等血常规等检查检查腹部彩超腹部彩超或肝胆或肝胆CT、头部核磁头部核磁或或CT、脑、脑电图、裂
11、电图、裂隙灯隙灯K-F环环辅助检查辅助检查肝穿活检、肝穿活检、肝铜测定肝铜测定肝穿肝穿对对ATP7B基因全基因全长进行长进行测序测序基因检测基因检测主要诊主要诊断依据断依据不明原因的肝病和不明原因的肝病和/或神经病或神经病K-F环阳性环阳性铜蓝蛋白铜蓝蛋白210mg/L尿铜尿铜100ug/24h驱铜试验驱铜试验1500ug/24h3项或项或3项以上支持项以上支持WD诊断，诊断，4项或项或4项以上阳性可确诊。项以上阳性可确诊。有条件可做肝铜，如无胆汁淤积有条件可做肝铜，如无胆汁淤积250ug/g可确诊。可确诊。可疑者可做基因检查。可疑者可做基因检查。建议食用建议食用慎用慎用禁止摄取禁止摄取1.坚
12、果类坚果类2.豆类豆类3.各种贝类，甲壳动物各种贝类，甲壳动物4.肥肉，动物内脏，鸭肥肉，动物内脏，鸭血，鸡血血，鸡血5.软体动物类软体动物类6.咖啡，可可，巧克力咖啡，可可，巧克力7.菌类菌类牛肉、鸡蛋、菠菜、香牛肉、鸡蛋、菠菜、香菜、芥菜、葱、茄子、菜、芥菜、葱、茄子、蜂蜜、芋头等蜂蜜、芋头等精白面、萝卜、藕、芹精白面、萝卜、藕、芹菜、小白菜、瘦猪肉、菜、小白菜、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉（去皮去油）、瘦鸡鸭肉（去皮去油）、马铃薯等。牛奶（排毒）马铃薯等。牛奶（排毒）治疗治疗低铜高蛋白饮食低铜高蛋白饮食 应避免食用含铜高的食物，可给予高氨基酸、高蛋白质应避免食用含铜高的食物，可给予高氨基酸、高蛋白质
13、饮食能促进尿铜的排泄。饮食能促进尿铜的排泄。禁用铜制食具。若饮用水含铜高，则尽量使用去离子水禁用铜制食具。若饮用水含铜高，则尽量使用去离子水或蒸馏水或蒸馏水。青霉胺青霉胺二巯二巯基丙磺酸钠基丙磺酸钠其它其它锌剂锌剂药物治药物治疗疗手术治疗：严重病例经各种治疗无效手术治疗：严重病例经各种治疗无效者，可考虑肝移植。者，可考虑肝移植。对症治疗对症治疗预后预后 本病不治疗会进展直至死亡，最大的危本病不治疗会进展直至死亡，最大的危险是延误诊断和未治而亡。险是延误诊断和未治而亡。心得与体会心得与体会3、诊断一旦明确，治疗应遵从早期、规范、终生治、诊断一旦明确，治疗应遵从早期、规范、终生治疗的原则。疗的原则。1、不明原因的精神、不明原因的精神异常，家族中存在肝病史的，尤异常，家族中存在肝病史的，尤其是青少年者，需高度警惕该病。其是青少年者，需高度警惕该病。2、对于不明原因的肝病、肝硬化、脾大应筛查该病。、对于不明原因的肝病、肝硬化、脾大应筛查该病。肝豆状核变性肝豆状核变性以精神症状为首发的以精神症状为首发的？病病1例例
