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1、医疗质量和医疗安全核心制度前前 言言 医疗核心制度是确保医院医疗护理质医疗核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。动中必须遵守的工作规则。医疗安全核心制度的内容医疗安全核心制度的内容 医疗安全的核心制度包括医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨抢救制度、术前讨论
2、制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制论制度、查对制度、病历书写与管理制度、交接班制度、医嘱制度、临床输血度、交接班制度、医嘱制度、临床输血管理制度等管理制度等1414项项首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制1、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人的检查、诊断、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院工作负责到底。治疗、转科和转院工作负责到底。2、首诊医师对诊断明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的、首诊医师对诊断明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应先对症治疗并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师病人应先对症治疗并及时请上级医师会诊或邀请
3、有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。会诊，诊断明确后转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得拖延和拒绝抢救。医师、科主任主持抢救工作，不得拖延和拒绝抢救。4、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。三级医师查房制
4、度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病人住院医师对所管病人每日每日至少查房至少查房一次一次。内容内容：住院医师查房，要求重点巡视危：住院医师查房，要求重点巡视危重病人、新入院病人及手术病人，同时巡重病人、新入院病人及手术病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况当日医嘱执行情况 、病人饮食情况；主、病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理等方面
5、的意见；动征求病人对医疗、护理等方面的意见；做好上级医师查房的准备工作。做好上级医师查房的准备工作。住院医师住院医师主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次内容内容：主治医生查房，对所管病人分组进：主治医生查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断不行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断不明或治疗效果不好的病人进行重点检查与讨明或治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听论；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食等医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食等各方面的意见；检查医嘱执行情况及治疗效各方面的意见；检查医嘱执行情况
6、及治疗效果；决定病人的出院、转科、转院问题。果；决定病人的出院、转科、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、（副）主任医师查房科主任、（副）主任医师查房每周每周-次次内容内容：科主任、（副）主任医师查房，要：科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例、审查新入院、危重病人的解决疑难病例、审查新入院、危重病人的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医
7、师三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3分级护理制度分级护理制度特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员严密观察患者病情变化，检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；严密观察患者病情变化，检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；正确实施基础护理和专科护理；实施床旁交接班。正确实施基础护理和专科护理；实施床旁交接班。一级护理：重症病人、手术后需严格卧床休息的患者一级护理：重症病人、手术后需严格卧床休息的患者每小时巡视一次，观察患者病情变化；检测生命体征；正确实施治疗、每小时巡视一次，观察患者病情变化；检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；正
8、确实施基础护理和专科护理；提供护理健康指导。给药措施；正确实施基础护理和专科护理；提供护理健康指导。二级护理：病情稳定、生活部分自理的患者二级护理：病情稳定、生活部分自理的患者每两小时巡视一次，观察患者病情变化；正确实施护理措施、安全措每两小时巡视一次，观察患者病情变化；正确实施护理措施、安全措施；测量生命体征；提供护理相关的健康指导。施；测量生命体征；提供护理相关的健康指导。三级护理：生活完全自理且病情稳定三级护理：生活完全自理且病情稳定每每3 3小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给药措施；提供护理相关健康指导药
9、措施；提供护理相关健康指导会诊制度会诊制度4应邀科室接到会诊单后，应派应邀科室接到会诊单后，应派主治医师主治医师以上医师及以上医师及时完成会诊工作。一般应在时完成会诊工作。一般应在4848小时内小时内完成，做好会完成，做好会诊记录。诊记录。紧急会诊紧急会诊:被邀请人员，必须在被邀请人员，必须在1010分钟分钟内到达现场。内到达现场。院内会诊院内会诊经经主治医师主治医师以上同意，填写会诊单，送达邀请科以上同意，填写会诊单，送达邀请科室。室。会诊制度会诊制度院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度 需邀请其他医疗机构会诊时，应经科主任同需邀请其他医疗机构会诊时，应经科主任同意，向患者说明会诊目的及费用，征
10、求患者同意意，向患者说明会诊目的及费用，征求患者同意后，签署会诊知情同意书，填写会诊申请单报医后，签署会诊知情同意书，填写会诊申请单报医务科批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。务科批准，并确定会诊时间，通知有关人员参加。邀请会诊时原则上由科主任主持。邀请会诊时原则上由科主任主持。病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论危重病例危重病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论 凡入院凡入院2 2周以上诊断不明、疗效较差的病周以上诊断不明、疗效较差的病例、病情复杂疑难、病情危重或首次发现例、病情复杂疑难、病情危重或首次发现的罕见疾病均应进行疑难
11、病例讨论。的罕见疾病均应进行疑难病例讨论。凡遇疑难病例，由经管医师介绍病史、病凡遇疑难病例，由经管医师介绍病史、病情；主治医师详细分析病情，提出难点疑情；主治医师详细分析病情，提出难点疑点；参与讨论的人员对该案例发表意见和点；参与讨论的人员对该案例发表意见和建议；最后由主持人进行总结，确定诊疗建议；最后由主持人进行总结，确定诊疗方案。方案。疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度 凡三级、四级手术及新开展的手术，必须进凡三级、四级手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。行术前讨论。由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，手术主持，
12、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.术前讨论应在术前一周内组织进行，讨论情术前讨论应在术前一周内组织进行，讨论情况记入病历。况记入病历。术前病例讨论术前病例讨论病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内组组织讨论，特殊病例应在织讨论，特殊病例应在2424小时内小时内讨论。尸讨论。尸检病例，待病理报告做出后检病例，待病理报告做出后一周内一周内进行。进行。
13、由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，必，医护和有关人员参加，必要时医务科派人参加。要时医务科派人参加。讨论目的：讨论目的：1 1、分析死亡原因；、分析死亡原因；2 2、吸取诊、吸取诊疗过程中的经验与教训疗过程中的经验与教训 死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。摘要记入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论危重病人抢救制度危重病人抢救制度6危重病人抢救制度危重病人抢救制度1.1.发现病情危重的患者，经治医师应发现病情危重的患者，经治医师应立立即进行抢救即进行抢救，同时，同时告知上级医师告知上级医师。抢。抢救过程中需请其他科会诊或协助抢救，救过程
14、中需请其他科会诊或协助抢救，紧急情况可紧急情况可口头口头或或电话电话通知。通知。2.2.各科室应做到抢救器材、设备、药品定各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定期检修保养，人管理、定点放置、定期检修保养，确保齐全完备，随时可用。确保齐全完备，随时可用。3.3.因抢救患者实施口头医嘱，护士必须因抢救患者实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行。复述一遍，确认无误后方可执行。4.4.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6 6小时小时内补充完内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求记录，要求及时、准确、详细及时、准确、详细。5.
15、5.尊重患者及家属的尊重患者及家属的知情权知情权，严防医疗，严防医疗纠纷的发生。纠纷的发生。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度7手术分级制度手术分级制度 依据难易程度、大小、是否已经开展情依据难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四级：况将手术分为四级：一级手术：简单小型手术一级手术：简单小型手术二级手术：小型手术及简单中型手术二级手术：小型手术及简单中型手术三级手术：中型手术及一般大手术三级手术：中型手术及一般大手术四级手术：疑难重症大手术及科研手术、新开四级手术：疑难重症大手术及科研手术、新开 展手术、多科联合手术展手术、多科联合手术一、手术分级一、手术分级手术分
16、级制度手术分级制度1 1、住院医师住院医师可担当一级手术的术者，二、三可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；高年资住院医师在上级医师级手术的助手；高年资住院医师在上级医师指导下可担当二级手术的术者。指导下可担当二级手术的术者。2 2、主治医师主治医师可担当二级手术的术者，或在副可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。四级手术的助手。3 3、副主任医师副主任医师可担当三级手术的术者，或者可担当三级手术的术者，或者主任医师帮助下，担当四级手术的术者。主任医师帮助下，担当四级手术的术者。4 4、主任医师主任医师可担当三、四级手术的术者。可担当三、四级手术的术者。二、手术医师分级二、手术医师分级交接班制度交接班制度8交接班制度交接班制度 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作的能力。未取得执业医师资格胜任本职工作的能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。得独立值班。临床科室值班原则上实行三线
