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1、急性胸痛的鉴别诊断流程急性胸痛的鉴别诊断流程病例一病例一 男性，男性，38岁岁 胸痛、呼吸困难加重胸痛、呼吸困难加重3小时入院小时入院 吸烟，高血压（未规则用药），冠心病家族史吸烟，高血压（未规则用药），冠心病家族史胸痛胸痛急性胸痛中，急性冠脉综合征急性胸痛中，急性冠脉综合征占占27.4%27.4%，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞占肺栓塞占0.2%0.2%，而非心源性胸，而非心源性胸痛则占到了痛则占到了63.5%63.5%病因复杂性、多元性病因复杂性、多元性 急性重症胸痛中急性重症胸痛中 心源性占心源性占2/32/3急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性是一组由
2、急性心肌缺血心肌缺血引起的临床综合征引起的临床综合征,包括包括急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)及及不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA),其中其中AMI又分为又分为ST段抬高段抬高的的心肌梗死心肌梗死(STEMI)及非及非ST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛不稳定型心绞痛症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似相似,但疼痛更为剧烈但疼痛更为剧烈,持续时间往往达持续时间往往达30分钟分钟,偶尔在睡眠中发作偶尔在睡眠中发作.卧床卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂
3、或不完全性胸痛缓解.肌梗塞症状：疼痛部位和性质与心绞痛相同肌梗塞症状：疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重疼痛程度较重,范围较广范围较广,持续时间可长达数小时或数天持续时间可长达数小时或数天,休息或含用硝休息或含用硝酸甘油片多不能缓解酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁不安病人常烦躁不安,大汗淋漓大汗淋漓,恐惧恐惧,有濒死之感有濒死之感.正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；1.0cm2时为重度狭窄 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis)可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主
4、动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄 三联征：三联征：1.劳动力呼吸困难 2 心绞痛心绞痛 3劳力性晕厥 肥厚型梗阻性心肌病曾被称为肥厚型梗阻性心肌病曾被称为主动脉瓣下肌性梗阻主动脉瓣下肌性梗阻。本病约。本病约30的病的病例有家族史，可能具有遗传因素。发病时间可从婴幼儿到例有家族史，可能具有遗传因素。发病时间可从婴幼儿到60多岁，但多岁，但最常见的是在最常见的是在1030岁之间，提示可能是先天性畸形，亦可能为后天岁之间，提示
5、可能是先天性畸形，亦可能为后天获得获得 临床临床症状症状有劳累后气急、昏厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭有劳累后气急、昏厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭窄相类似。约窄相类似。约10的病例因阵发性或持续性的病例因阵发性或持续性心房颤动心房颤动引起心悸或体循引起心悸或体循环栓塞。晚期病例则出现环栓塞。晚期病例则出现充血性心力衰竭充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水肿、端坐呼吸和肺水肿。心前区疼痛心前区疼痛。主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经，在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布，因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或膈时，才出现疼痛
6、。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；心脏压塞心脏压塞的症状。的症状。心包积液及全身症状心包积液及全身症状。常见重症胸痛疾病的主要特征常见重症胸痛疾病的主要特征u 急性冠脉综合征-伴心肌酶、心电图等改变u 主动脉夹层-伴血压升高、不变或快速下降u 肺动脉栓塞-伴呼吸困难、肺部体征改变u 气胸-伴严重呼吸困难、血压下降u 消化道穿孔-伴腹部体征、血压改变u
7、重症急性胰腺炎-伴腹部体征、体温和神志变化等病例介绍病例介绍入院查体：入院查体：神萎，坐位呼吸神萎，坐位呼吸-胸痛缓解胸痛缓解 血压血压 160/100mmHg HR 110bpm SaO2 90%Lung（-）Cardiac Enzyme（NA）30 后后EKG;TnI(+)心源性胸痛患者鉴别诊断心源性胸痛患者鉴别诊断病因病因血压血压呼吸活动呼吸活动心电图心电图心肌酶心肌酶冠心病心绞痛冠心病心绞痛无特异性变化无特异性变化可有气急可有气急发作时可有发作时可有ST改变改变多正常多正常急性冠脉综合征急性冠脉综合征重症者降低重症者降低呼吸困难呼吸困难心电图特异心电图特异性改变性改变升高升高主动脉瓣狭
8、窄主动脉瓣狭窄无特异性变化无特异性变化可有气急可有气急可有变化可有变化多正常多正常肥厚性心肌病肥厚性心肌病无特异性变化无特异性变化可有气急可有气急可有变化可有变化多正常多正常急性心包炎急性心包炎无变化无变化无变化无变化心电图特异心电图特异性改变性改变正常，累及正常，累及心肌时异常心肌时异常非心源性胸痛患者鉴别诊断非心源性胸痛患者鉴别诊断病因病因血压变化血压变化呼吸活动呼吸活动心电图心电图心肌酶心肌酶主动脉夹层主动脉夹层升高，破裂后升高，破裂后降低降低无变化无变化累及冠脉有变累及冠脉有变化化正常或轻度正常或轻度升高升高肺栓塞肺栓塞重症者降低重症者降低显著呼吸困难显著呼吸困难右心高负荷表右心高负荷
9、表现现正常正常气胸气胸重症者降低重症者降低显著呼吸困难显著呼吸困难无变化无变化正常正常呼吸系统疾病呼吸系统疾病无特异性变化无特异性变化气急气急无变化无变化正常正常消化系统疾病消化系统疾病无变化无变化无变化无变化无变化无变化正常正常骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病无变化无变化无变化无变化无变化无变化正常正常带状疱症带状疱症无变化无变化无变化无变化无变化无变化正常正常精神因素精神因素无变化无变化无变化无变化无变化无变化正常正常病例诊断病例诊断男性，男性，38岁，胸痛（随体位岁，胸痛（随体位改变），改变），EKG提示快速提示快速ST-T动态变化（不典型），心肌动态变化（不典型），心肌酶异常酶异常诊断：诊断：
10、ACS/心肌心肌心包炎心包炎?药物药物loading(ASA/Clopidogrel)后紧急冠后紧急冠脉造影脉造影-再灌注治疗再灌注治疗病例介绍病例介绍直接直接PCI再灌注治疗再灌注治疗急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史：病史：疼痛性质疼痛性质/部位部位/放射放射/时程时程/诱发和缓解因素诱发和缓解因素/既往史既往史 体格检查：体格检查：一般情况一般情况/生命体征生命体征/颈部颈部/双肺双肺/心血管系统心血管系统/腹腹部部/四肢四肢 辅助检查（辅助检查（ECG、胸片、酶学、特殊检查等）、胸片、酶学、特殊检查等）区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度急诊室
11、评估：第一步急诊室评估：第一步评估患者的生命体征（危险分层）评估患者的生命体征（危险分层）-初步评估患者的意识、心率、血压、呼吸及心肌酶活动等初步评估患者的意识、心率、血压、呼吸及心肌酶活动等u 如患者生命体征不稳定，立即积极抢救，开放静脉通路，予以循环及如患者生命体征不稳定，立即积极抢救，开放静脉通路，予以循环及呼吸支持。呼吸支持。u 如患者一般情况稳定，可进入第二步基本检查。如患者一般情况稳定，可进入第二步基本检查。需尽快识别危及生命的疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹需尽快识别危及生命的疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、消化道穿孔、重症急性胰腺炎等层、肺栓塞、气胸、消化道穿孔、
12、重症急性胰腺炎等急诊室评估：第二步急诊室评估：第二步评估病情和基本检查处理评估病情和基本检查处理 识别是否心源性急性胸痛识别是否心源性急性胸痛I.I.5-105-10分钟内完成第一份心电图及基本体格检查分钟内完成第一份心电图及基本体格检查II.II.简要了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心简要了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）III.III.尽快完成必要的血气分析、心肌生化标志物检查尽快完成必要的血气分析、心肌生化标志物检查IV.IV.其它基本检查如肾功、血常规、床旁胸
13、片、床旁超声心动图急诊其它基本检查如肾功、血常规、床旁胸片、床旁超声心动图急诊CT等视病情而定等视病情而定急诊室评估：第三步急诊室评估：第三步 作出初步判断病情作出初步判断病情 -决定进一步检查和治疗方向决定进一步检查和治疗方向u 根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断急性冠脉综合征者，根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断急性冠脉综合征者，即刻按即刻按照照ACS处理处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。u 经上述检查，未发现其他病因，症状提示为经上述检查，未发现其他病因，症状提示为ACS，则，则进入进入ACS筛查筛
14、查流程。流程。u 如患者临床表现与如患者临床表现与ACS不符，则需排除危及生命的非心源性胸痛疾病。不符，则需排除危及生命的非心源性胸痛疾病。急诊室评估：第四步急诊室评估：第四步 第四步：一般情况稳定的患者，可进行详细的病史采集第四步：一般情况稳定的患者，可进行详细的病史采集和体格检查，并确定进一步检查方向及分流诊治。和体格检查，并确定进一步检查方向及分流诊治。病史采集包括：病史采集包括：u 胸痛的部位和范围胸痛的部位和范围u 胸痛的性质胸痛的性质u 胸痛的持续时间胸痛的持续时间u 胸痛的诱发缓解因素胸痛的诱发缓解因素u 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状急性胸痛诊断急性胸痛诊断/鉴别诊断流程鉴别诊断
15、流程 病史病史,体格检查体格检查 晕厥晕厥/低血压低血压/高危高危 高血压，无脉高血压，无脉 再灌注治疗再灌注治疗 STEMI ECG 血气，血气，D-Dimer ECG 缺血缺血ST-T改变改变 ECHO/TEE ECHO ECG CK-MB,cTn CT/CT/CTA(AO)心包炎心包炎 ECHO AO造影造影 NSTEMI/UA 心包填塞？心包填塞？胸像胸像/胸部胸部CT 主动脉夹层主动脉夹层 CTPA V/Q显像显像 PAPA造影造影 肺栓塞肺栓塞 病例二病例二 邱某邱某 男男 64岁岁 反复胸闷胸痛反复胸闷胸痛1月，加重月，加重2小时小时 否认否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”史史 体检体检 BP 140/78mmhg P 86次次/分分 心电图：窦性心律心电图：窦性心律 左室外膜高电压左室外膜高电压 V2、V3 异常异常Q波、波、ST改变。改变。冠脉造影结果冠脉造影结果选择方案，首先处理回旋支中段选择方案，首先处理回旋支中段直接直接PCI再灌注治疗再灌注治疗处理回旋支和前降支开口处理回旋支和前降支开口PCI术后术后总结总结 熟悉病因熟悉病因 掌握鉴别诊断掌握鉴别诊断 要点：迅速鉴别重症患者，及时分流并相应治疗要点：迅速鉴别重症患者，及时分流并相应治疗
