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1、 泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻泌尿系统正常解剖泌尿系统正常解剖一、概述一、概述泌尿系梗阻的原因及部位泌尿系梗阻的原因及部位 按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为按泌尿系梗阻的病因性质主要可分为机械机械性梗阻性梗阻和和动力性梗阻动力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分为根据泌尿系梗阻的部位分为上尿路梗阻上尿路梗阻即即输尿管以上梗阻及输尿管以上梗阻及下尿路梗阻下尿路梗阻即膀胱以下包括即膀胱以下包括尿道发生梗阻。尿道发生梗阻。梗阻的原因梗阻的原因 泌尿系梗阻的病理生理泌尿系梗阻的病理生理 上尿路梗阻的病理生理：上尿路梗阻的病理生理：尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过尿液的形成以肾小球过滤作用为主。过滤作用依靠肾小
2、球毛细胞血管内的血压与血浆滤作用依靠肾小球毛细胞血管内的血压与血浆胶体渗透压及球膜阻力之间的压差，即滤过压。胶体渗透压及球膜阻力之间的压差，即滤过压。任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力任何部分的尿路梗阻均可使其近端压力增高，最终使球膜阻力增加而降低滤过压，导增高，最终使球膜阻力增加而降低滤过压，导致尿液减少及肾盂扩张致尿液减少及肾盂扩张 肾积水肾积水（hydronephrosis）。肾积水发生后，一部份尿液仍能从输尿管肾积水发生后，一部份尿液仍能从输尿管排空，但另一部分将返流至三个途径：排空，但另一部分将返流至三个途径：肾周围间隙；肾周围间隙；肾盂周围的静脉；肾盂周围的静脉；肾盂周围的淋巴管。
3、肾盂周围的淋巴管。下尿路梗阻的病理生理：下尿路梗阻的病理生理：下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速下尿路梗阻时，膀胱欲维持正常的排尿速度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱度，则需产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高。内压升高。继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，继之膀胱逼尿肌逐渐增生，膀胱壁肥厚，并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。并出现小梁、小房形成，严重时则有憩室形成。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大不足而产生残余尿，最终使膀胱呈弛缓性扩大并导致两侧肾功能受损。并导致两侧肾功能受损。临床表
4、现临床表现 上尿路梗阻上尿路梗阻 腰痛腰痛 肿块肿块 尿频、尿急尿频、尿急 血尿血尿 胃肠道症状胃肠道症状 无尿无尿 下尿路梗阻下尿路梗阻 排尿因难排尿因难 尿潴留尿潴留 尿失禁尿失禁 肾积水及肾功能不全肾积水及肾功能不全 泌尿系统梗阻的诊断泌尿系统梗阻的诊断 1、临床表现（、临床表现（Clinical manifestation）2、尿液检查（、尿液检查（Uronoscopy）：早期肾积水时可正常，肾盂扩大时刻出现血尿和蛋早期肾积水时可正常，肾盂扩大时刻出现血尿和蛋白尿。并发感染时，尿内可有白细胞白尿。并发感染时，尿内可有白细胞 及脓细胞，中尿及脓细胞，中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时
5、尿内有红细胞。培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。3、输尿管镜检查（、输尿管镜检查（Ureteroscope）或膀胱镜检查或膀胱镜检查（Cystoscopy）：可以明确梗阻（上尿路或下尿路）的原因。可以明确梗阻（上尿路或下尿路）的原因。4、尿路造影（、尿路造影（Urography）：并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下亏损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱尿道造影可显示尿
6、道狭窄及瓣膜等尿路梗阻时，膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。病变。5、B型超声检查（型超声检查（Sonography）：上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。6、磁共振、磁共振MRI（Magnetic resonance）或或 CT检查检查（CT examination）：上尿路梗阻时，磁共振水成像能较明确的看出梗阻上尿路梗阻时，磁共振水成像能较明确的看出梗阻部位；部位；CT扫描除
7、能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度。质的厚度。CT扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。盂及输尿管肿瘤。7、肾功能检查（、肾功能检查（Renal function）：同位素肾图可显示患肾功能受损或梗阻性肾图。同位素肾图可显示患肾功能受损或梗阻性肾图。8、尿动力学检查（、尿动力学检查（Urodynamics）泌尿系统梗阻的治疗泌尿系统梗阻的治疗 1、病因治疗：、病因治疗：尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。础上，
8、消除引起尿路梗阻的原因，才能彻度治愈。（如：肾盂输尿管狭窄、结石、前列腺增生等）（如：肾盂输尿管狭窄、结石、前列腺增生等）双侧尿路梗阻的治疗原则双侧尿路梗阻的治疗原则为两侧肾功能尚可时，宜为两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，使两肾功能均能充分恢先对肾功能较差侧施行手术，使两肾功能均能充分恢复如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行复如两侧肾功能均差时，应选择肾功较好的一侧先行手术，对侧亦应尽快施行手术。手术，对侧亦应尽快施行手术。2、梗阻以上造瘘术：、梗阻以上造瘘术：如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作如梗阻病因暂时不能解除，或病人情况不允许作较大手术时，可先在梗阻以上部
9、位行造瘘术，以利尿较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以利尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。路梗阻时行膀胱造瘘术。3、肾切除术：、肾切除术：如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损如上尿路梗阻导致严重肾积水，肾功能已极度损害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾害或又合并严重感染时，如对侧肾正常，可将患侧肾切除。切除。正常的泌尿系统造影片正常的泌尿系统造影片肾积水的造影片肾积水的造影片二、良性前列腺增生（二
10、、良性前列腺增生（BPHBPH）前列腺增生症（前列腺增生症（BPH，benign prostatic hypertrophy）是一种老年男性的常见病，前列腺肥是一种老年男性的常见病，前列腺肥大症虽系良性病变，但由于在泌尿系所造成之梗阻，大症虽系良性病变，但由于在泌尿系所造成之梗阻，影响排尿，直接威胁肾脏功能，对患者的健康与生活影响排尿，直接威胁肾脏功能，对患者的健康与生活带来严重的危害。带来严重的危害。前列腺的正常解剖前列腺的正常解剖前列腺的侧面解剖图前列腺的侧面解剖图发病率发病率 前列腺增生症发生于老年男性，一般多在前列腺增生症发生于老年男性，一般多在50岁以岁以后发病，且随着年龄的增长而发
11、病逐渐增多，根据国后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多，根据国内统计资料，内统计资料，50岁以上的老年人约有岁以上的老年人约有3638%有前列有前列腺增生。腺增生。发病率仅次于尿路结石，占第二位。发病率仅次于尿路结石，占第二位。发病原因发病原因 迄今未能十分清楚。迄今未能十分清楚。动脉硬化学说动脉硬化学说 新陈代谢及营养条件学说新陈代谢及营养条件学说 内分泌学说内分泌学说 前列腺增生与体内雄激素及雌前列腺增生与体内雄激素及雌 激素的平衡失调关系密切。激素的平衡失调关系密切。病理表现病理表现 前列腺由腺体和平滑肌组成。腺体分为前列腺由腺体和平滑肌组成。腺体分为 组，好发于移行带，组，好发于移行
12、带，增生结节的不断生长，使其周围真正的前增生结节的不断生长，使其周围真正的前列腺组织受到剂压，并被推向外围而形成所谓列腺组织受到剂压，并被推向外围而形成所谓的的假包膜假包膜。此包膜与增生的前列腺组织之间有。此包膜与增生的前列腺组织之间有明显的界限，给手术摘除增生的前列腺提供了明显的界限，给手术摘除增生的前列腺提供了有利的条件。有利的条件。前列腺增生产生梗阻之机制，由于增生的前列腺增生产生梗阻之机制，由于增生的腺体在膀胱颈部挤压尿道，并可使之弯曲延长，腺体在膀胱颈部挤压尿道，并可使之弯曲延长，形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。因此腺体肥大的程度并不与梗阻严重程度因此
13、腺体肥大的程度并不与梗阻严重程度成正比。成正比。膀胱逼尿肌代偿性的增生肥厚膀胱逼尿肌代偿性的增生肥厚膀胱逼尿肌代偿衰竭膀胱逼尿肌代偿衰竭膀胱扩大膀胱扩大小梁小室以至憩室形成小梁小室以至憩室形成破坏了输尿管的活瓣作用以致产生返流破坏了输尿管的活瓣作用以致产生返流输尿管扩张肾盂扩大积液输尿管扩张肾盂扩大积液直接影响肾功直接影响肾功 出现氮质血症出现氮质血症前列腺增生的临床症状前列腺增生的临床症状尿频，排尿次数增加尿频，排尿次数增加夜尿频繁夜尿频繁尿急，不能憋尿尿急，不能憋尿排尿不完全排尿不完全(尿不尽感尿不尽感)排尿间断，尿流细弱排尿间断，尿流细弱开始排尿时间延迟开始排尿时间延迟尿失禁尿失禁 急性
14、尿潴留急性尿潴留 血尿血尿 泌尿道感染泌尿道感染 膀胱憩室、结石膀胱憩室、结石 痔疮、脱肛痔疮、脱肛 疝气疝气 肾积水肾积水 肾功能衰竭肾功能衰竭如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：前列腺增生的并发症前列腺增生的并发症前列腺增生的诊断前列腺增生的诊断 凡凡50岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑前列腺肥大之可能。前列腺肥大之可能。（一）临床表现一）临床表现（二）一般体检（二）一般体检 检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺增生患检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺增生患者，膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之者
15、，膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。判明之。（三）直肠指检（三）直肠指检 直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。表面光滑。如单纯中叶增生时，腺体向膀胱内突出，肛指检查可完如单纯中叶增生时，腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知
16、。检查时还应注意肛门括约肌之功能，有助于与全无从触知。检查时还应注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。前列腺大小分度前列腺大小分度正常正常 栗子大小栗子大小度度 鸽蛋大小鸽蛋大小度度 鸡蛋大小鸡蛋大小度度 鸭蛋大小鸭蛋大小度度 鹅蛋大小鹅蛋大小（四）膀胱镜检查：（四）膀胱镜检查：膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。等，从而决定手术治疗的方式。操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴。操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴。（五）残余尿的侧定：（五）残余尿的侧定：膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。因素之一。测定方法有测定方法有 B型超声测定法（最常用）型超声测定法（最常用）排尿后导尿法（最准确）排尿后导尿法（最准确）膀胱造影法膀
