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1、脑外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日脑室外引流术联合分次立体定向放 射外科治疗巨大脑转移瘤病例报告脑转移瘤(brain metastasis , BM )是肿瘤患者的主要死亡原 因之一，20% 40%的肿瘤患者在病程中发生脑转移。由脑转移瘤 导致的梗阻性脑积水，可能形成严重颅高压，使患者失去放疗等挽 救性治疗的机会，严重威胁患者生命。本研究分析1例右侧脑室三 角区巨大脑转移瘤病例。患者在脑疝状态下急诊入院；应用脑室外 引流术(external ventricular drainage , EVD )解除梗阻性脑
2、积 水后，联合分次立体定向放射外科(fractionated stereotactic radio surgery , FSRS ) z 症状迅速 缓解，取得较好近期疗效，生活质量明显改善。现报告如下。1 .临床资料患者女性，59岁。因右上肺癌综合治疗后9个月，头痛2 周，加重2d于2013年9月15日急诊入院。患者于2012年12 月因左骸部疼痛2个月在某三甲医院就诊，行CT引导下经皮 肺穿刺活检，病理示：中分化鳞癌，EGFR突变检测：21外显子突 变。诊断为：右上肺中分化鳞癌TlNlMl (左骼骨)，IV期。给予 吉非替尼治疗，剂量为250mg ,每日一次,口服。并行左骼骨姑息 止痛放疗，
3、剂量30Gy10F , 3GyF , 5FWo治疗后疼痛缓解。2013年9月1日患者出现头痛，进行性加重伴呕吐，在当地 医院给予脱水等对症处理，症状无缓解；2013年9月13日出现嗜 睡;2013年9月15日急诊入广东三九脑科医院。入院时查体： KPS20分,GCS13分（E3V4M6 ）,嗜睡，颈强，须胸距3横指， 左侧上下肢肌力IV级，右侧上下肢肌力V级，RPA3级，GPA1.5 分。MRl示：右侧脑室三角区巨大占位性病变，增强后明显强化， 右侧脑室颗角重度扩张，考虑脑转移瘤，梗阻性脑积水，右侧大脑 镰下疝肿瘤最大径5.3 cm体积32.5mL脑中线结构左偏13mm , 脑干及环池明显受压
4、（图1）。图1患者治疗前MRrrlW1+增强扫描2 .结果因患者已出现右侧大脑镰下疝，建议开颅手术切除肿瘤；但患 者家属考虑其为肿瘤终末期，拒绝开颅手术。因此，于患者入院2h 后即为其行急诊右侧脑室颗角穿刺外引流术（图2）,术中见 右侧脑室颗角重度扩张，脑脊液喷出，压力 330mmH2Oo术后 第2d ,患者神志转清,查体:KPS30分，GCS15分（E4V5M6 ）, 颈软，左侧上下肢肌力IV级，右侧上下肢肌力V级。予以第一次SRS （X刀）治疗，1个等中心，中心剂量IOOOcGy ,同时辅以甘露醇 250mL+地塞米松5mg ,q8h静脉输注。治疗后患者一般状况好转。 1周后行第二次X刀治
5、疗，中心剂量IOOOcGyo图2右侧脑室颍脚穿刺外引流术定位图（箭头所示为穿刺点）治疗后患者无明显急性放射不良反应发生，查体：KPS30分， GCS15分（E4V5M6 ）,神志清楚，精神差，颈软，左侧上下肢肌 力IV级，右侧上下肢肌力V级。于2013年9月24日拔除脑室外 引流管。2013年10月8日开始行全脑放疗，DT3000cGy15F , 2GyF , 5FWo放疗结束时，患者四肢肌力V级。治疗后3周MRl示：肿瘤体积缩小至5.9mL ,较治疗前缩小 81.8% ,最大径2.1 cm ,脑中线恢复居中,脑积水缓解。治疗后6 周MRl示：肿瘤体积缩小至2.1mL ,较治疗前缩小93.5%
6、 ,肿瘤 最大径1.2 cm （图3 ）;患者顺利出院。3个月后，患者因肺癌继 发阻塞性肺炎死于另一家医院。图3患者FSRS治疗前后MRI变化。A :治疗前;B :穿刺引 流术后;C : FSRS3周后；D : FSRS6周后3 .讨论随着诊断技术的不断进步和患者生存期的延长，脑转移瘤的发 病率逐年上升。大约1% 5%的脑转移瘤或脑膜转移癌患者会发生 脑积水，脑积水可导致一系列症状，包括头痛、恶心呕吐、尿失禁、 意识障碍，严重者发生脑疝。此类患者一般状态往往很差，全身治 疗或皮质醇、止痛、放疗等效果不佳，很难缓解症状，并且阻碍进 一步的抗肿瘤治疗。本例患者的转移瘤最大径达5.3 cm ,因巨大
7、转移瘤导致严重颅 高压，脑疝形成，意识障碍，病情危重，家属拒绝开颅手术切除病灶的积极治疗方式。因此，对本患者面临两个治疗选择姑息性手术或临终关怀。解除脑积水的姑息性手术包括脑室腹腔分流术 (ventriculoperitoneal shunt , VPS )、内镜下三脑室造瘦术 (endoscopic third ventriculostomy , ETV )和 EVD 等。其中 EVD相对于其他方法具有微创、操作简便的优点；是该患者一个较 为合适的选择。因此，在患者入院2h后即为其行急诊右侧脑室 颗角穿刺外引流术，术后患者意识状态迅速好转，为进一步治疗 赢得了机会。目前已发表的关于姑息性手术
8、治疗脑转移瘤所致梗阻 脑积水方面的文献很少。Nigim等回顾性分析了 59例VPS治疗脑转移所致脑积水的临 床资料，其中19例患者为脑实体转移瘤引起的梗阻性脑积水。结 果显示,全组术后症状改善率为93.2% ,分流术后患者的中位生存 期为6.4个月，3个月生存率为93.5% , 1年生存率为87%o该研 究结果表明，对于有脑积水症状的脑转移瘤，VPS能使绝大部分患 者症状明显改善，即使对于预后很差的终末期患者，分流术后的生 存时间也超过预期，显著提高了患者剩余寿命的生活质量，是一种 安全有效的治疗选择。在Chen等的研究中,对16例脑转移瘤所 致的脑积水患者采用ETV治疗，症状改善率为69%
9、;头痛且伴有 恶心、呕吐、嗜睡的患者比单纯头痛的患者症状缓解更加明显。本研究表明，ETV对于脑转移瘤相关脑积水是一种微创的姑息 治疗选择，且相对于VPS具有手术创伤小、引流过度或不足的风险 小、感染机会少等优点。上述研究报道，症状改善时间大多在术后 34d , VPS和EVT的术后并发症主要有分流管阻塞、颅内出血、 感染等。除此之外，VPS有引起医源性腹膜癌播散的风险，ETV可 能发生脑脊液脑室回流等。在Nigim研究中术后并发症发生率为 11.8% , Chen的研究中为12.6%o尽管术后并发症发生率不高， 但对于状态很差的脑转移瘤患者生活质量的影响很大。另外，终末 期脑转移瘤患者往往免疫
10、功能低下，更是大大增加了手术全身麻醉 和相关并发症的风险。因此，微创、局麻的姑息性手术，如EVD , 可能是更为合适的选择。与VPS和EVT相比，EVD的优势在于微 创、操作简便、局麻下即可操作、手术费用少，可迅速缓解症状等。对于本例患者,本研究采用了 EVD的方法，患者在术后第2d 便恢复意识，术后第9d安全拔除外引流管，期间无感染等并发症 发生。在本患者脑疝解除、症状改善后，即对其巨大脑转移瘤行局 部治疗,以解除病因。Lee等报道了 50例VPS治疗脑转移瘤相关 脑积水的疗效及预后因素，其中10例为脑实质转移瘤，40例为脑 膜转移癌；VPS后，11例患者行全身化疗,6例行WBRTz 4例行
11、 SRS , 1例行手术切除病灶；术后患者的症状改善率为80% ,中位 生存期为3个月。在单因素及多因素分析中，VPS后行进一步抗肿 瘤治疗均为有利预后因素。因此，在VPS之后给予充分的抗肿瘤治 疗可以改善患者的生存质量和延长生存时间。对于本例患者,全脑放疗(whole brain radio therapy zWBRT )将会进一步加重颅高压，不予考虑。立体定向放射外科(stereotactic radio surgery , SRS )治疗作为一种非侵入性的治 疗选择，可在短时期内迅速缩小病灶体积，已广泛应用于脑转移瘤 的治疗。但对于体积较大的转移瘤，单次SRS可能导致较多正常脑 组织的放
12、射损伤，并可能产生严重的急性放射性脑水肿，难以安全 有效地进行。尤其是本例患者的肿瘤最大径达5.3 cm ,体积达 32.mL,限制了 SRS的应用。FSRS可保证大体积病灶得到较高的有效总剂量，在保证疗效 的同时，最大限度地减少放射毒性，之前实施的EVD可使治疗得以 安全进行。因此FSRS可作为本患者的局部治疗首选。经过FSRS 治疗，6周后患者病灶体积从32.5mL缩小到2.1mL ,肿瘤最大径 从5.3 cm缩小至1.2 cm , PR、KPS评分从20分提高至70分；3 个月后死于肺部病灶进展。值得注意的是,患者在死亡前神经系统评价始终为缓解头痛、 左侧肢体肌力差等原有神经系统症状及体
13、征消失，无新增神经系统 症状产生。本例患者的治疗经过表明，对于大体积转移瘤合并梗阻 性脑积水患者，此联合治疗方法创伤小，可以迅速解除白页高压，为 患者赢得FSRS等进一步治疗的机会，可取得较好的近期疗效，改 善患者生活质量。但在临床实施过程中，需要注意以下问题：（1）脑室外引流 管的放置可能导致颅内感染的发生，需在1 2周内尽快拔除，因 此必须尽快进行FSRS治疗；（2 ）为预防颅内瘤患者的存活率。在 国内，还有囊性转移瘤结合立体定向技术穿刺囊液后再行SRS治疗 的报道。传统观念认为，SRS治疗的指征是病灶直径为3 cm或更 小者，大体积肿瘤由于治疗的相关毒性较大而成为相对禁忌证。剂 量分割的
14、概念最先由放疗学引入，从而可以降低大肿瘤治疗时的相 关毒性。与单次SRS治疗相比，分次治疗的疗效相当，而且毒性反 应更低。Han等报道显示，给予平均体积为22.4 cm3的肿瘤瘤体单次 中位周边剂量10 16Gy放射治疗,出现严重神经系统毒性反应的 发生率达到18.8% ;故建议对于此种瘤体，边缘放疗的剂量不超过 12Gy可避免高毒性反应。近年来国外有报道，针对直径 2 cm的 颅内转移瘤进行分次放射治疗，为进一步研究颅内转移瘤的治疗方 法提供了方向。本研究针对颅内巨大转移瘤采用分次放射治疗，在肿瘤及瘤周 水肿的控制率上均取得较好的效果。立体定向放射外科作为传统开 颅手术的补充，在对转移瘤的治疗上效果明显。分次的立体定向放 射外科治疗对于大瘤体的颅内转移瘤可作为首选治疗，特别是针对 不具备手术条件的恶性肿瘤晚期患者。综上所述，采用伽玛刀进行立体定向分次治疗对颅内巨大转移 瘤的控制安全、有效；治疗后长期随访结果显示患者的疗效良好， 生存质量有明显提高。
