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1、自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院 或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1 .您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性 加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚 至有可能导致死亡；2 .您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛 等各种症状，有可能导致不良后果；3 .您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、 视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的
2、全部或部分、皮肤、腺体、生殖 系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后 果；4 .您已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加；5 .您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果；6 .在出院或转院过程中可能发生意外而不得到及时的抢救和治疗，造成严重不 良后果；7 .其他：O我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理 人已知并理解上述信息。医师签字：签字时间： 年 月 日 时 分签字地点：患者意见：医师已将上述风险及有可能发生的其他风险向我做了详细的告知，已向我解释了 医疗诊治措施对我疾病的重要性和必要性，但本人仍然坚持离开该医院。本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险后和后果，本人自动出院或转院产生 的不良后果与医院即医务人员无关。患者签字：签字时间 年 月 日 时 分签字地点：特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：与患者关系：代签字原因：签字时间：年 月 日 时 分签字地点：
