苏州市医疗保险单位变更登记表（2022年11月发布）.docx

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苏州市医疗保险单位变更登记表医保单位编号：单位名称（章）:需变更事项原登记事项变更后事项单位 基本 信息口单位名称（章）口单位类型口统一社会信用代码口医保区划单位 联系 信息口联系人姓名口联系电话口所属行政区口单位地址单位 注册 信息法定代表人姓名法定代表人移动电话法定代表人证件号码批准成立部门批准成立日期银行 信息口银行用途口征缴账号口待遇拨付/发放账号口征缴账号口待遇拨付/发放账号银行大类开户行名称口银行账号银行户名其他医保经办机构 意见业务员：（盖章）年 月 日审核员：（盖章）年 月 日单位填表人:填表日期： 年 月 日说明：本表一式二份，缴费单位和医保经办机构各一份。