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1、肝与肝外胆道的局部解剖肝与肝外胆道的局部解剖Regional Anatomy of Liver Regional Anatomy of Liver and Extra hepatic Biliary Ductsand Extra hepatic Biliary Ducts一、一、位置、毗邻与体表投影 肝Liver大部分位于右季肋区和腹上区，小部分文位于左季肋区。肝膈面左、右肋弓间的部分与腹前壁相贴，右半部借膈与右肋膈隐窝个右肺底相邻，左半部借膈与心膈面为邻，后缘近左纵沟处与食管相接处。肝的脏面毗邻较复杂，除胆囊窝容纳胆囊、下腔静脉肝后段行经腔静脉沟以外，还与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、幽门、
2、胃前面小弯侧及结肠右曲紧邻。肝的体表投影体表投影：第一点，右锁骨中线与第5肋交点；第二点，右腋中线与第10肋下1.5cm的交点；第三点，左第6肋软骨距正中线左侧5cm处。第一点与第三点的连线为肝的上界。第一点与第二点的连线为肝的右缘。第二点与第三点的连线相当于肝下缘，该线的右份相当于右肋弓下缘，中份相当于右第9肋与左第8肋前端的连线，此线为临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下23cm。二、肝脏的韧带膈面 1、镰状韧带 2、左冠状韧带前、后层 左三角韧带 3、右冠状韧带上、下层 右三角韧带脏面脏面 1、肝圆韧带 2、肝胃韧带 3、肝十二指肠韧带 三、肝门与肝蒂 肝的脏面较凹陷，有左纵沟、右纵沟和介于
3、两者之间的横沟，三条沟呈“H”形。横沟亦称肝门或第一肝门，有肝左、右管、肝门静脉左右支和肝固有动脉左、右支、淋巴管及神经等出入。这些出入肝门的结构总称为肝蒂，走行于十二指肠韧带内。肝蒂内的结构中以肝门静脉、胆总管和肝动脉最为重要。肝切除术中需束扎肝蒂，阻断肝门以达到控制出血的目的。一、一、形态、位置、毗邻二、肝脏的韧带膈面 1、镰状韧带 2、左冠状韧带前、后层 左三角韧带 3、右冠状韧带上、下层 右三角韧带脏面脏面 1、肝圆韧带 2、肝胃韧带 3、肝十二指肠韧带在肝门处，肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。此外，肝左、右管的汇合点最高，紧贴横沟；肝门静脉的分叉点稍低，
4、距横沟稍远；而肝固有动脉的分叉点最低，相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧第二肝门第二肝门 左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。第三肝门第三肝门 在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处。第二肝门第三肝门四、肝内管道系统四、肝内管道系统 共有两个管道系统1、Glissons 系统 门静脉、肝动脉、肝管在肝内的走行一致，均被共同的结缔组织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝内，此系统为Glissons 系统。2、肝静脉系统 肝左中右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉。五、肝的分叶与分段五、肝的分叶与分段基础和依据
5、是基础和依据是Glissons 系统。系统。共分五个叶、六个段。共分五个叶、六个段。(cantlies线)正中裂(肝中静脉)(肝右静脉)肝分为五叶六段肝分为五叶六段肝左叶（左叶间裂）肝右叶（右叶间裂）尾状叶左段左内叶(肝左静脉)左外叶（左段间裂）右段右前叶右后叶（右段间裂）右后叶下段右后叶上段左外叶下段左外叶上段 肝的另一种功能解剖单位是肝的另一种功能解剖单位是CouinaudCouinaud（19541954）所提倡的。他将肝划分所提倡的。他将肝划分为左、右半肝、五叶和八段，每个肝为左、右半肝、五叶和八段，每个肝段均以罗马数字代替名称。但有人认段均以罗马数字代替名称。但有人认为他的这种划分不
6、能完全符合肝内的为他的这种划分不能完全符合肝内的GlissonGlisson系统的概念系统的概念,然而多数人认为然而多数人认为他的描述是最为完整和具有实用价值他的描述是最为完整和具有实用价值的，故国际上目前多采用的，故国际上目前多采用CouinaudCouinaud的的划分法划分法.1、正中裂：又称主门裂或Cantlie线，内有肝中静脉走形，分肝为左、右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线；在肝脏面，经胆囊窝中份，越横沟入腔静脉沟。2、背裂：位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起肝左中右静脉出肝处，下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线
7、。3、左叶间裂：又称脐裂，内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢状部走形，分开左内叶和左外叶。左叶间裂在肝膈面为镰状韧带附着线左侧1cm范围内与下腔静脉左壁的连线；与脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。4、左段间裂：又称左门裂，内有肝左静脉走行，将左外叶分为左外上段和左外下段。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上、中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。5、右叶间裂：又称右门裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶与右后叶。右叶间裂在肝膈面wie下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中1/3交点的连线，转至脏面，连于肝门右端。左段间裂左叶间裂正中裂右叶间裂右段间裂三支主肝静脉将肝分为四个扇面
8、三支主肝静脉将肝分为四个扇面Clisson肝段肝左半肝右半肝尾状叶（段）左外叶左外上段（段）左外下段（段）左内叶（段）右前叶右后叶右前下段（段）右前上段（段）右后下段右后上段（段）（段）Couinaud肝段五叶八段肝外胆道肝外胆道Extra hepatic biliary ductsExtra hepatic biliary ducts一一.组成组成l肝左右管l肝总管l胆囊管l胆囊l胆总管 肝左管 位于肝门横沟左侧，长2.54cm，直径平均0.34cm，最大0.5cm。主要引流左半肝（、段）和尾状叶左段的胆汁。肝左管的分支有以下几个类型。1，左外叶上、下段肝管合成左外叶肝管，经一段距离后又接纳
9、内叶肝管，共同合成肝左管。2，左内叶肝管与左外下段肝管合成一总干后，再与左外上段肝管结合成为肝左管。此型中无典型的左外叶肝管。3，左内叶肝管、左外上下段肝管三者在同一点汇合。4，左内叶肝管注入肝总管之近侧段。由于左内叶肝管的数目和汇入部位及有无左外叶肝管的不同而使肝左管的合成有各种类型，引流范围也不恒定，有时前叶或右后叶肝管也开口于肝左管。误被结扎，则手术后可发生胆汁漏、胆汁性腹膜炎及胆道感染。有时，右副肝管变粗或内有结石，若手术时不加以鉴别，有可能被误认为胆总管而将胆总管内的病变遗漏。胆总管胆总管胆总管的长度取决于胆囊管汇入肝总管部位的高低，长78cm，直径0.60.8cm.若直径超过1cm
10、时，可视为病理状态（胆总管下端梗阻等）胆总管的分段与毗邻：1、十二指肠上段（第一段）：至十二指肠壶腹部上缘为止。该段胆总管位于肝十二指肠韧带内。韧带后方为Winslow孔，是胆道手术时重要的解剖标志。这段胆管是胆道手术时最常涉及的部位，十二指肠上段胆总管直径小于10mm,当超过12mm时，则称为胆总管扩张，常为胆道疾病的表现。2、十二指肠后段（第二段）：位于十二指肠上部的后面，向下内方行于下腔静脉的前方，肝门静脉的右方。3、胰腺段（第三段）：胆总管出十二指肠帽部下缘后即开始沿胰腺头右侧沟下行。这一段胆总管后侧与下腔静脉和右肾静脉相靠，其间仅隔一层筋膜。当胆总管扩张时，从胰腺的后面可触及胆总管沟，可以更准确地检查胆总管下端的结石。4、十二指肠壁内段（第四段）：斜穿十二指肠降部中段的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。在十二指肠壁内，环绕胆总管末端和胰管周围的平滑肌组织为Oddi括约肌。
