苏州市参保职工医疗保险缴费工资调整花名册（2022年11月发布）.docx

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苏州市参保职工医疗保险缴费基数调整花名册结算期 年 月单位名称（章）：单位编号：单位：元（取整）序 号姓名证件类型证件号码调整前月 缴费基数调整后月 缴费基数职工签字填表人：联系电话：医保机构经办人:年 月 日年 月 日说明：L本表供单位调整本结算年度当月及以后月份职工医疗保险缴费基数填写。2 .单位申请调整时须携带工资收入证明或社保缴费基数等相关材料。3 .本表一式二份，单位和医保经办机构业务部门各一份。