苏州市参保职工医疗保险补缴申报表（2022年11月发布）.docx

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苏州市参保职工医疗保险补缴申报表单位名称（章）：单位医保编号:序号姓名证件号码补缴开始 年月补缴结束 年月月缴费 基数备注填表人：联系电话：医保机构经办人：年月 日年 月 日说明：1 .此表供参保单位为职工申请补缴应缴未缴期间基本医疗保险费时填写。缴费基数按有关 政策规定执行。2 .单位须提供相关工资附报材料或人社养老保险已办结补缴等材料。3 .本表一式两份，参保单位、医保经办机构各一份。