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1、常见慢性病的社区防制常见慢性病的社区防制 一级预防一级预防 二级预防二级预防 社区综合防治社区综合防治 三级预防三级预防心血管疾病的预防和控制策略心血管疾病的预防和控制策略n一级预防预防策略预防策略l 高危人群策略高危人群策略 l 全人群策略全人群策略 l 总体危险评估和危险分层防治策略总体危险评估和危险分层防治策略 对象：有特殊发病危险因素的群体和社区居民对象：有特殊发病危险因素的群体和社区居民u检出高危险个体检出高危险个体u采取有针对性的预防措施采取有针对性的预防措施u纠正其高危险因素纠正其高危险因素 l高危人群策略高危人群策略对象：全社会人群或全体社区居民 u健康教育健康教育u卫生宣传卫
2、生宣传u具体指导具体指导 l全人群策略全人群策略 心血管病是多个危险因素共同作用的结果，危险因素之间存在相互联系和相互作用，大部分相互作用是互补（协同作用）。进行总体危险评估和对不同危险水平患者进行防治的基本原则和策略。l总体危险评估和危险分层防治策略总体危险评估和危险分层防治策略 图图 常见的可改变的心血管病危险因素之间的相互关系常见的可改变的心血管病危险因素之间的相互关系 图图 心血管病总体危险评估和防治策略心血管病总体危险评估和防治策略总体危险评估在防治中的作用：总体危险评估在防治中的作用：u有助于进行早期预防和早期干预有助于进行早期预防和早期干预u有助于提高个体的预防意识和依从性有助于
3、提高个体的预防意识和依从性 u有助于对个体进行健康教育和健康管理有助于对个体进行健康教育和健康管理u有助于广大民众进行自我健康管理有助于广大民众进行自我健康管理 u是对个体进行危险分层，进而确定干预是对个体进行危险分层，进而确定干预措施的重要依据措施的重要依据u有助于综合调整危险因素控制的方案有助于综合调整危险因素控制的方案 u有助于合理配置有限的医疗资源，最大有助于合理配置有限的医疗资源，最大程度且以最低花费挽救最多的生命程度且以最低花费挽救最多的生命 预防措施预防措施l 合理膳食合理膳食 l 禁烟限酒禁烟限酒 l 适量运动适量运动 l 控制体重控制体重 l 心理平衡心理平衡 l 药物干预药
4、物干预 n二级预防 心血管疾病的二级预防就是对心心血管疾病的二级预防就是对心血管疾病已患病者采取措施，以防止血管疾病已患病者采取措施，以防止或减少心血管病的发展或急性事件的或减少心血管病的发展或急性事件的发生，俗称发生，俗称“三早三早”预防，即预防，即早发现、早发现、早诊断、早治疗早诊断、早治疗。定义：定义：“三早三早”预防的主要方法和措施有：预防的主要方法和措施有：l 加强对社区居民的卫生宣传和教育，增强群加强对社区居民的卫生宣传和教育，增强群众自我检查、早期发现疾病和就诊的意识；众自我检查、早期发现疾病和就诊的意识；l 提高社区医务人员诊治水平，正确指导社区提高社区医务人员诊治水平，正确指
5、导社区群众自我防病，转送病人至上级医院诊治；群众自我防病，转送病人至上级医院诊治；l 使用科学的诊治技术，掌握适应证和控制并使用科学的诊治技术，掌握适应证和控制并发症，防止疾病的进一步发生发展或复发发症，防止疾病的进一步发生发展或复发 。n三级预防针对发病后期的患者进行合理、适当的康针对发病后期的患者进行合理、适当的康复治疗，防止病情恶化复治疗，防止病情恶化延长有活力健康期望寿命延长有活力健康期望寿命减少病人身心痛苦，提高生活质量减少病人身心痛苦，提高生活质量定义：定义：表表207 最有效的方法 社区综合防治 即充分合理利用社区内的各种资源，建立较为完善的组织体系和运行机制，采用健康教育和健康
6、促进的手段，针对多个心血管疾病或多个危险因素进行干预。社区综合防治社区综合防治n社区综合防治心血管疾病人群综合防治计划特点心血管疾病人群综合防治计划特点l 对象：病人、高危人群、一般人群对象：病人、高危人群、一般人群l 组织：卫生部门；社区其他职能部门组织：卫生部门；社区其他职能部门l 工作：疾病预防控制机构；医疗机构工作：疾病预防控制机构；医疗机构l 内容：一级内容：一级、二级、三级预防二级、三级预防l 措施：一种疾病的多个病因；多种疾病的同一病因措施：一种疾病的多个病因；多种疾病的同一病因l 效果评价：疾病监测系统；全程的评价工作效果评价：疾病监测系统；全程的评价工作社区综合防治实施步骤和
7、内容社区综合防治实施步骤和内容慢性病的预防与控制慢性病的预防与控制n预防策略预防策略（一）健康促进策略（一）健康促进策略（二）全人群策略（二）全人群策略（三）高危人群策略（三）高危人群策略（四）社区综合预防与控制策略（四）社区综合预防与控制策略慢性病的预防与控制慢性病的预防与控制n社区控制慢性病主要危险因素的措施社区控制慢性病主要危险因素的措施（一）控制吸烟（一）控制吸烟（二）限制饮酒（二）限制饮酒（三）平衡膳食（三）平衡膳食（四）预防肥胖、控制体重（四）预防肥胖、控制体重（五）适量运动（五）适量运动（六）心理干预（六）心理干预慢性病的预防与控制慢性病的预防与控制n慢性病及其危险因素的监测慢性
8、病及其危险因素的监测（一）死因监测（一）死因监测（二）患病监测（二）患病监测（三）行为危险因素监测（三）行为危险因素监测（四）社会环境监测（四）社会环境监测n以社区为基础建立高血压病的管理网络以社区为基础建立高血压病的管理网络发现和确诊患者，病情程度的确定和分析，患者的教发现和确诊患者，病情程度的确定和分析，患者的教育、心理行为指导和随访，治疗方案的制定和执行育、心理行为指导和随访，治疗方案的制定和执行n目的是早发现、早诊断、早治疗、早管理患者，尽目的是早发现、早诊断、早治疗、早管理患者，尽早通过行为干预和药物治疗，预防和控制高血压，最早通过行为干预和药物治疗，预防和控制高血压，最大限度减少或
9、延缓并发症的发生大限度减少或延缓并发症的发生高血压患者的社区管理高血压患者的社区管理n社区管理程序社区管理程序（一）确定管理对象（一）确定管理对象1.1.门诊筛查门诊筛查2.2.通过社区卫生调查或进行专项慢病筛查通过社区卫生调查或进行专项慢病筛查3.3.健康体检健康体检（二）建立并使用健康档案（二）建立并使用健康档案（三）随访（三）随访1.1.随访目的随访目的（1 1）根据血压级别和危险因素状况，进行危险分层）根据血压级别和危险因素状况，进行危险分层（2 2）对患者进行临床评估，确定管理级别，制定个体化规范治）对患者进行临床评估，确定管理级别，制定个体化规范治疗和随机管理方案疗和随机管理方案（
10、3 3）进行健康教育和患者自我管理指导）进行健康教育和患者自我管理指导（4 4）监测患者血压、各种危险因素和临床情况的改变及观察疗）监测患者血压、各种危险因素和临床情况的改变及观察疗效并作好随访记录效并作好随访记录高血压患者的社区管理高血压患者的社区管理 1.1.管理前诊断性评估管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别分级分层、确定管理级别 2.2.个体干预计划的制定与实施个体干预计划的制定与实施 3.3.随访随访 4.4.定期管理效果评估定期管理效果评估高血压患者的社区管理高血压患者的社区管理随访内容随访内容l 血压动态情况血压动态情况l 健康行为改变情况健康行为改变情况l 药物治疗情况药物
11、治疗情况l督促患者定期检查督促患者定期检查高血压分级：按下表血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。高血压分级：按下表血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表表 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或90901 1级高血压级高血压(轻度轻度)140140159159或或909099992 2级高血压级高血压(中度中度)160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压(重度重度)18018
12、0或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。高血压患者的社区管理高血压患者的社区管理高血压危险分层高血压危险分层确诊高血压后，除根据血压水平外，还要结合以下方面进行危确诊高血压后，除根据血压水平外，还要结合以下方面进行危险分层：险分层：1.1.其他心血管危险因素的数量和程度其他心血管危险因素的数量和程度2.2.靶器官损害靶器官损害3.3.并存
13、临床状况：心脑血管疾病、肾病及糖尿病并存临床状况：心脑血管疾病、肾病及糖尿病4.4.患者个人情况及经济条件患者个人情况及经济条件可将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。可将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。1.1.低危层：低危层：高血压高血压1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。2.2.中危层：中危层：高血压高血压2 2级或级或1 12 2级同时有级同时有1 12 2个危险因素者。个危险因素者。3.3.高危层：高危层：高血压高血压1 12 2级同时有级同时有3 3种或更多危险因素、或兼患糖种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压尿病或靶器官损伤者；或高血压3
14、 3级而无其他危险因素者。级而无其他危险因素者。4.4.很高危层：很高危层：高血压高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或靶器官损害，种以上危险因素或靶器官损害，或高血压或高血压1 13 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素n心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素（一）用于危险分层的因素（一）用于危险分层的因素1.1.收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（1 13 3级）级）2.2.男性男性5555岁岁3.3.女性女性6565岁岁4.4.吸烟吸烟5.5.总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L6.6.糖
15、尿病糖尿病7.7.早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史（二）加重预后的其他危险因素（二）加重预后的其他危险因素1.HDL-C1.HDL-C降低降低2.LDL-C2.LDL-C升高升高3.3.糖尿病伴微白蛋白尿糖尿病伴微白蛋白尿4.4.糖耐量降低糖耐量降低5.5.肥胖肥胖6.6.以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式7.7.血浆纤维蛋白原增加血浆纤维蛋白原增加影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素n靶器官损害靶器官损害1.1.左心室肥厚左心室肥厚2.2.蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高（蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度升高（106 106 177177mol/Lmol/L）3.3.动脉粥样斑
16、块动脉粥样斑块4.4.视网膜普遍或灶性动脉狭窄视网膜普遍或灶性动脉狭窄n并存的临床状况并存的临床状况1.1.脑血管疾病（缺血性脑卒中，脑出血，脑血管疾病（缺血性脑卒中，脑出血，TIATIA等）等）2.2.心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭等）心力衰竭等）3.3.肾脏疾病（糖尿病肾病，肾衰竭等）肾脏疾病（糖尿病肾病，肾衰竭等）4.4.重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变不同危险层患者的管理不同危险层患者的管理药物使用药物使用1.1.低危层：低危层：观察相当一段时间后，再决定是否开始药物治疗。观察相当一段时间后，再决定是否开始药物治疗。2.2.中危层：中危层：先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定先观察患者的血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗。是否开始药物治疗。3.3.高危及很高危患者：高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗血压及并存的危险因素进行药物治疗其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP1401
