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1、乡级结核病防治工作手册 前言 乡村结核病防治应以健康为目的，需求为导向，全面开展社区结核病防治工作。社区卫生服务中心应及时进行功能定位、调整内部结构和运行机制，从结核病人发现、疫情报告、转诊追踪、督导管理、疫点处理和健康促进等六个方面开展结核病防治工作。卫生院必须有专职的医生负责结核病防治工作，按照本手册的要求，规范开展各项工作。一 结核病报告 乡村医生对发现的结核病病人和疑似病人要按照传染病防治工作所规定的时限和程序进行登记和报告。乙类传染病城镇于12小时以内上报传染病报告卡。二 病人发现 第一节 肺结核病人的筛选 发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情的最有效措施。在保证病人获得较高治愈
2、率的前提下，要加大病人发现的力度。社区医生在诊疗过程中，发现咳嗽、咳痰三周以上的可疑肺结核病患者应给予痰涂片结核菌检查或/及胸部X线检查，对15岁以下儿童可辅以结核菌素试验。同时做好疑似肺结核病人登记，发现肺部阴影应记录检查结果。筛查和发现的对象 (一)筛查对象 咳嗽、咳痰3周或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者，是肺结核病人的筛查对象。(二)发现对象 1.痰涂片阳性肺结核病人，是病人发现的主要对象。2.痰涂片阴性的活动性肺结核病人。接诊程序 (一)问诊 对因症就诊者、推荐或转诊来的初诊病人进行详细询问，了解就诊的原因，结核病症状、持续时间及病史。对推荐或转诊来的病人要保存其推荐信或转诊单。(二
3、)填写“初诊病人登记本”凡就诊的病人都要在“初诊病人登记本”上登记。(三)拍摄胸片 1.所有可疑肺结核症状者均填写摄片通知单拍摄胸片。不符合肺结核可疑症状者，有条件的单位可给予X线胸透，胸透异常者再拍片检查；无X线胸透条件的单位，经解释后告之到其他医疗机构进一步检查，无需进行痰涂片检查和X线胸部摄片。(四)痰涂片显微镜检查 1)查痰对象：胸片检查有异常阴影(可疑活动性结核)者都要送痰作涂片显微镜检查。2)送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰”和“清晨痰”进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结核症状者，应要求其
4、到结防机构就诊前留夜间痰和清晨痰各一份带到结防机构，并于检查当时留一份“即时痰”。3)痰标本要求 医生或痰检人员应告诉初诊病人留取合格的痰标本的方法，保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。即时痰：就诊当时咳出的痰液。清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。(五)结核菌素(PPD)试验：儿童胸片检查异常、涂阳病人密切接触者或需与其它疾病鉴别诊断的病人，需做结核菌素试验。(六)肺结核病诊断要点 1.涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3)虽一次涂片阳性，但经病案
5、讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。2.2.涂阴肺结核病人1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。2)X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3)具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。4)5个单位结核菌素(PPD)试验阳性。5)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理诊断为肺结核性病变。注：诊断涂阴肺结核以12为主要指征，35为参考指征。（七）结核病分型(1999(1999年国家标准结核病分型)原发性肺结核(简写为)血行播散性肺结核(简写为)继发性肺结核(简写为)结核性胸膜炎(简写为)其它肺外结核(简写为)第二节 高发人群和重点人群的监
6、测 乡村医生应配合疾病预防控制机构对辖区内学生、暂住人口等重点人群定期进行主动监测工作，对密切接触肺结核病人的家庭成员、同学、同事、邻居等接触者进行结核病检查。并做好资料的登记、统计和汇总。1)对传染性肺结核病人的密切接触者必须做免费的PPD筛查，并做好资料的登记、统计和汇总。2）高发人群：(1)移民、进入城市谋业的流动人口、来自结核病高发地区和国家的外籍求职者。(2)儿童及青少年中结素反应强阳性者。(3)结核病暴发流行的集体或人群。(4)结核病高危人群：糖尿病、免疫抑制剂治疗、矽肺、HIV/AIDS患者等。3)3)重点行业健检对象：(1)托幼机构职工及中小学教职工；(2)入伍新兵、大学新生、
7、企事业招工对象，及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者；(3)与社会人群接触多、易受传染的卫生服务行业职工；(4)职业性接触有害物质的厂矿、企业职工(如粉尘作业、接触有害气体等)；(5)医疗机构员工。三 病人转诊和追踪 乡村医生在开展监测过程中发现的疑似或确诊肺结核病例填写转诊单，及时将病人转区（市）结核病诊疗机构进一步检查、诊断，并作跟踪随访，直至病人落实转诊。社区（乡、村）医生应按照区（市）疾病预防控制机构的要求，对综合医院转诊未到位的肺结核病人或疑似病人，通过电话追踪、上门追踪等方式进行病人追踪，确保肺结核病人和疑似病人能够及时到结核病诊疗机构就诊。同时在乡村医生工作手册上填写好
8、病人追踪工作记录。（一）转诊1、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本并认真做好相应记录以备核查。2、发现的肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，填写肺结核病人转诊单一式三份，一份由病人携带，一份备案，一份寄达结核病防治机构，并将病人转送至结核病防治机构。（二）病人追踪各区疾病预防控制中心每天核对结核病信息专报系统中综合医院登记的传染病报告卡和初诊病人信息，确定病人是否到结核病防治机构就诊；对未就诊者予以登记，直接或与社区医生联系进行病人追踪。1、电话追踪：直接通过电话与病人联系，要求其到结核病防治机构就诊。2、医生上门追踪：无法用电话联系的病人，区级疾病预防控制机构用电话通知社区医生，再由
9、社区医生上门与病人进行联系，督促病人到结核病防治机构就诊。四 病人督导管理第一节 治疗管理的原则(一)以涂阳病人为管理的主要对象。(二)对所有涂阳肺结核病人和初治涂阴肺结核病人强化期实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。(三)结防人员和 乡村医生分级负责。第二节 管理的内容 (一)督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人做到全疗程规律服药。(二)掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。(三)督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。(四)采取多种形式，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早
10、转阴，减少传播。(五)保证充足的药品储备与供应。第三节 督导化疗的主要内容 乡村设专职防痨医生，负责对病人的治疗管理。乡村医生接到区疾控中心的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。在 乡村医生实施督导化疗有困难的个别情况下，应选择具备一定文化水平的志愿者(如干部、小学教师、学生等)或家庭成员进行培训，以代替 乡村医生实施督导化疗。乡村医生首先对病人进行化疗前宣传教育，向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。1)宣教人员：由门诊医生负责。2)宣教内容：(1)结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播。(2)结核病是可以
11、治愈的，要树立坚定信心，充分与医生配合。(3)坚持按医生制定的化疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键。(4)服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。(5)原则上治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月)按期送痰到结防机构检查。每次随访查痰时，请留好夜间痰和清晨痰带至结防机构检查。3)宣传方式 首先采用口头方式将以上宣传内容向病人宣传，医生口头宣传结束后，再嘱病人重述一遍，确认病人是否记住、弄清楚。4)宣教要求(1)每个病人宣教时限不少于10分钟。(2)宣传内容为以上列举的内容，语言简明扼要，以便病人能够记住。乡村防痨医生或经过培训的家庭督导员或志愿
12、者，对非住院的涂阳病人全疗程以及涂阴病人强化期隔日进行一次督导。督导化疗主要内容有：1.确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。2、督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双日服药。病人误期未服，请在24小时内补上并及时报告区级主管医师。3.观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医生处理。4.在病人服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、8个月(复治8月和10个月)时，具体时间详见治疗记录卡，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机构复查。5.做好病人每次服药记录。督导员按培训内容对病人进行督导，同
13、时 填写“肺结核病人治疗记录卡”，由督导员保存并填写治疗记录。病人取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，社区医生收集治疗记录卡后交给区疾病预防控制机构统一保存。每次督导应在乡村医生工作手册上填写好病人督导工作记录。治疗记录卡填写说明：每次领取药品后，由村医在确定治疗日期的格内划“”，如2月5日领取药品。如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，逢双日划“”，直至第3月序的第4日。每次服药后在的外面加圈，即。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上，20日又按原规定服药，连续的记载为：16日、18日为、19日为、20日为，一目了然，提示18日病人
14、漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。督导员统一培训内容 督导员必须经过培训后，才能对病人进行督导管理。社区医生在常规的业务技术培训中统一进行培训。家庭督导员和志愿者由社区医生负责培训。培训内容必须简明扼要，交待清楚即可，切不可复杂化。统一培训内容为：经检查确诊病人是一个传染性肺结核病人，现确定你为病人服药的监督员，请你按规定的化疗方案监督病人进行规律治疗，完成6个月或8个月的疗程。你的责任是：认清病人所用药物的名称、每次服用药量和服用方法。督促病人服药，做到送药到手、看服到口、逢双日服药。病人误期未服，请在24小时内补上。观察病人有无毒副反应，如有反应请督促病人找医生处理。在病人服药期
15、间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月(复治8个月)时，具体时间详见治疗记录卡，督促病人带夜间痰和清晨痰到结防机构复查。做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手，看服到口，记录再走 第四节 管理化疗的主要内容初治涂阴病人继续期实行管理化疗，乡村医生的主要工作内容：1.培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的副反应，并督促病人规则用药。2.全程管理也应使用“治疗记录卡“，由病人及家庭成员填记。3.家庭访视：建立统一的访视记录，乡村医生接到新的治疗病人报告后应立即家访，化疗开始后至少每月家访1次。内容包括健教，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督
16、促按期门诊取药和复查。4.督促病人做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。五 结核病疫点处理 乡村发现或接到结核病暴发报告，应立即派人赴疫点，协助区疾病预防控制中心做好流行病学个案调查和疫点处理，承担落实处理后的疫点、疫区内防病措施。内容包括病人治疗管理、流行病学个案调查，疫点终末消毒，密切接触者医学观察，预防性服药，宣传教育等防病措施落实。在控制期内，每天用电话向区疾病预防控制中心报告疫情发展、控制措施落实情况。(一)传染源的治疗爆发疫情的传染源原则上以住院治疗为好，能达到隔离传染源的目的，有利于调查研究的进行，同时减少传染源与接触者之间的疑虑，减轻心理负担。（二）对感染者的化学预防化学预防采用内服INH78mg/Kg，一日总量不超过300mg，服药612个月。研究证明不仅在服用INH的6个月中发病率低，停药以后的数年仍有一定的保护作用。所以当明确有新近感染时一定要进行化学预防。（三）化学预防的对象 1、结核菌素反应强阳性者 2、结核菌素试验反应阳转者（隔离传染源2月后）六 健康促进 结核病的健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育活动。达到促使人们了
