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1、 胆胆 道道 疾疾 病病胆道系统的应用解剖：胆道系统的应用解剖：包括肝内、肝外胆管，胆囊及包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌，起源于毛括约肌，起源于毛细胆管，终末与胰管汇合。开口于十二指肠乳头。外细胆管，终末与胰管汇合。开口于十二指肠乳头。外有有Oddi括约肌围绕。括约肌围绕。l肝内胆管：肝内胆管：起自毛细胆管起自毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝段叶胆管及肝内部分肝段叶胆管及肝内部分左右肝管。左右肝管。l肝外胆道：肝外胆道：左右肝管和肝总管、胆总管、胆囊、胆囊管。左右肝管和肝总管、胆总管、胆囊、胆囊管。l左右肝管及肝总管左右肝管及肝总管左肝管细长左肝管细长:2.5-4cm,:2.5-4cm
2、,与肝总管夹角与肝总管夹角9090右肝管粗短右肝管粗短1-3cm,1-3cm,与肝总管夹角与肝总管夹角150150左右肝管在前，左右肝动脉居中，门脉在后左右肝管在前，左右肝动脉居中，门脉在后左右肝管汇合点最高，门脉分叉点很低，肝固有左右肝管汇合点最高，门脉分叉点很低，肝固有动脉分叉点最低动脉分叉点最低副肝管或迷走胆管手术时注意副肝管或迷走胆管手术时注意l胆总管：胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长 79cm，直径，直径 0.60.8cm 十二指肠上段：十二指肠上段：胆总管手术在此进行：胆总管手术在此进行：探查、取石、分流、内引流探查、取石、分流、内引流 十二
3、指肠后段十二指肠后段:胰腺段胰腺段:十二指肠壁内段：十二指肠壁内段：与主胰管汇合成与主胰管汇合成Vater壶腹，壶腹周围有壶腹，壶腹周围有Oddi括约肌，括约肌，使十二指肠粘膜隆起，控制和调节胆总管和胰管的排取，使十二指肠粘膜隆起，控制和调节胆总管和胰管的排取，防止十二指内容物返流。防止十二指内容物返流。胆囊：囊性器官，储存胆汁。大小:长8-12cm，宽3-5cm。分底、体、颈。Hartmann袋：颈上部扩张，结石滞留处。胆囊管：胆囊颈延伸而成。内有螺旋瓣，称为Herister瓣。与肝总管汇合的方向及部位。对胆囊切除的意义。胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝脏下缘，胆道手术易付损伤的区域；胆囊淋巴结
4、的位置及意义：胆囊动脉及胆囊管胆总管的血供：胆囊的淋巴引流:胆道系统的神经纤维:迷走神经：胆心反射；胆心综合征 交感神经：胆管的血供(9.10.11.12)胆囊三角(Calot三角)l胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢：胆汁的生成、分泌和代谢：胆汁量：胆汁量：800-1200ml 作用：乳化脂肪，促进维生素吸收，中和胃酸，作用：乳化脂肪，促进维生素吸收，中和胃酸，刺激肠蠕动，抑菌及毒素。刺激肠蠕动，抑菌及毒素。胆汁分泌的调节：胆汁分泌的调节：神经及内分泌调节，神经及内分泌调节，药物，食物。药物，食物。胆汁的代谢：胆汁的代谢：胆固醇结石，胆固醇结石，胆色素结石。胆色素结
5、石。l胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆囊：胆囊：浓缩储存胆汁；浓缩储存胆汁；排出胆汁；排出胆汁；分泌功能。分泌功能。胆管：胆管：分泌黏液参与胆汁的形成；分泌黏液参与胆汁的形成；输送胆汁至胆囊和十二指肠。输送胆汁至胆囊和十二指肠。胆血返流：胆血返流：胆道压力高于胆道压力高于20mmHg20mmHg；胆道梗阻胆道梗阻 及及“T”T”管造影时管造影时特殊检查胆道特殊检查胆道特殊检查超声检查 诊断胆道结石：胆囊，胆总管，肝内胆管。鉴别黄疸原因：根据胆管扩张、部位和程度；定性和定位。诊断其他胆道疾病：胆道蛔虫，先天畸形，肿瘤等。术中B超检查。放射学检查放射学检查 腹部平片；口服造影法；静脉法
6、胆道造影；经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影;CT、MRI或 术中及术后胆道造影：术中及“T”管造影核素扫描胆道镜 术中：结石、肿瘤、狭窄 术后：取石、冲洗、止血、扩张十二指肠引流：一般不用胆道畸形胆道畸形 概念：Congenital biliary atresia 先天发育障碍，新生儿，胆道梗阻，女男病因：先天发育畸形，空化不全；病毒感染，上皮毁损，纤维化。病理：闭锁、狭窄 完全闭锁型；近端胆道闭锁；远端闭锁型胆道闭锁临床表现 黄疸：1-2 W出现，大便、尿、皮肤、凝血功能。营养及发育不良：3-4月，贫血、发育迟缓、反应迟钝。肝脾肿大：进行性加重，2-3个月发展为胆汁性肝硬化，门脉高压。
7、诊断 出生后1-2月，黄疸，陶土样大便，肝肿大；十二指肠引流无胆汁；BUS检查；99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示；ERCP 或 MRCP。治疗 手术治疗是唯一途径。手术方式：胆囊或胆管与空肠Roux-en-Y型吻合术；肝门空肠吻合术；肝移植。围手术期：改善营养与肝功 控制感染与出血 防止水电紊乱及酸碱平衡 抗生素预防感染 发现及治疗并发症。先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症曾称之为先天性胆总管囊肿。病因：先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良；遗传因素。病理:部位和形状 型：囊性扩张；型：憩室样扩张；型：胆总管开口部囊性脱垂；型：肝内外胆管扩张；型：肝内胆管扩张。临床表
8、现 腹痛：间歇发作，右上腹部 包块：囊性包块 黄疸：加深、加重、触痛、畏寒、发热诊断 胆道三联症 可疑者：BUS、PTC、ERCP、MRCP治疗 手术治疗；囊肿切除，胆肠Roux-en-Y型吻合；囊肿-胃肠道吻合。胆囊结石 静止性胆囊结石静止性胆囊结石20%-40%终终生无症状生无症状 胆绞痛胆绞痛 消化不良消化不良第六节第六节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis)是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝
9、外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰而死亡。病因不明。目前认为与自身免疫性疾病、慢性肠源性感染、病毒感染、中毒等因素有关。合并肠道炎性疾病者常见，约5070病人合并有溃疡型结肠炎。另外，还可合并有腹膜后纤维化，胰腺纤维化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲状腺炎、类风湿性关节炎等疾病。原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎临床表现及诊断临床表现及诊断 本病少见。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴瘙痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等，偶有畏寒发热等胆管炎表现。常出现肝硬化、门静脉高压症的表现。病人常死于肝衰。ERCP显示胆管
10、普遍性或局限性狭窄，或呈节段性多处狭窄，以肝管分叉部明显。病变累及肝内胆管时，肝内胆管分支减少并僵直，具有诊断价值。PTC检查常难成功。原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 治疗治疗 目前尚无特殊有效治疗方法。1非手术治疗 目的是减轻黄疸，控制感染和保护肝脏。对有黄疸和瘙痒的病人，可先试行泼尼松治疗46周，如无改善或发生胆管炎，则应行手术治疗。2手术治疗 外科手术的目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式的选择应个体化。对持续黄疸合并胆汁性肝硬化、或弥漫性病变不能用常用手术方法矫正者可选用肝移植术，国外报告其5年生存率约为60。切除或切取的胆管组织应常规送病理检查，以排除癌变。胆道疾病常
11、见并发症胆道疾病常见并发症 胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，若在发病过程中，诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧及发生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性急性胰腺炎等。一、胆囊穿孔一、胆囊穿孔 胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症。胆囊穿孔多发生在初次发病或发病次数较少者，且多发生在发病3天以内者。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。病人可引起弥漫性胆汁性腹膜炎，穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积液；与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等。胆囊急性穿孔根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期
12、切除胆囊。胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症二、胆道出血 胆道出血(hemobilia)，是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内和(或)肝外胆管。胆道出血可发生于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人；胆道感染是最常见原因。急性化脓性胆管炎时，汇管区的胆小管破溃形成多发性肝脓肿，并向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小。胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症胆道大出血的型临床表现胆道大出血的型临床表现 剧烈的上腹部绞痛；畏寒发热、黄疽；呕血、便血，有胆道引流者经
13、引流管内出血。出血量大时可出现失血性休克表现。非手术治疗非手术治疗 输血、输液、补充血容量，防治休克；使用足有效抗生素控制感染；使用止血药；对症处理及支持法。胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症手术治疗手术治疗：反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；合并严重胆管感染需手术引流者；胆肠内引流后发生胆道出血者；原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆系统肿瘤、血管性疾病、肝脓肿等。术前应确定出血量部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射介入栓塞治疗。胆胆 道道 肿肿 瘤瘤 一、胆囊息肉和良性肿瘤
14、一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）胆囊息肉（一）胆囊息肉（gallbladder polyps）1、肿瘤性息肉：主要包括腺瘤和腺癌。2、非肿瘤性息肉：常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。仅提供诊治参考：息肉直径大于lcm的或短期内增大迅速者恶性可能性大。多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发。乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑恶性。腺肌性增生好发胆囊底部。有症状者考虑手术治疗。胆胆 道道 肿肿 瘤瘤治疗原则治疗原则 良性者可定期随诊观察。疑为恶性或有明显临床症状者，均应手术
15、切除胆囊。故一般对息肉样病变大于 l0mm，特别是单发、宽蒂者，短期内增大迅速者，伴有胆囊结石或有明显临床症状者；影像学检查疑为恶变或恶性病变者，主张行胆囊切除手术治疗，确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。（二）（二）胆囊腺瘤胆囊腺瘤 胆囊腺瘤是胆囊的常见良性肿瘤，多见于中、老年女性。可单发或多发，直径0.5-2.0cm，恶变率约为1.5%，腺瘤以体、底部较多见，向腔内生长，以单发多见。瘤体呈绒毛状或桑椹状，有蒂或呈广基性与胆囊相连。其中以乳头状腺瘤多见，管状腺瘤或混合状腺瘤少见。有认为腺瘤属癌前病变。临床表现和诊断 胆囊腺瘤与一般慢性胆囊炎和胆囊结石难以区分。B超检查能显示腺瘤的大小、形态、内部结
16、构、与胆囊壁为蒂状或广基相连。当发现短期内肿瘤有明显增大，或腺瘤直径大于112cm时应高度怀疑恶变。胆胆 道道 肿肿 瘤瘤胆胆 道道 肿肿 瘤瘤治疗治疗 由于腺瘤有恶变可能，应及早施行胆囊切除术。但由于术前难以确定为腺瘤抑或非肿瘤性病变。术中应将切除的胆囊连同肿瘤送冰冻切片或快速切片病理检查，不仅要确定有无癌变，还要确定癌变部位是在肿瘤的顶部或基底部，胆囊壁层有无侵犯及侵犯的深度。术后还应作常规石蜡切片检查。如发现癌变需按胆囊癌的治疗原则处理。胆胆 道道 肿肿 瘤瘤二、胆囊癌二、胆囊癌 胆囊癌(carcinoma of gallbladder)是胆道系统中常见的恶性肿瘤，女性多见。发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为6070岁。病因病因：胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高浓度的致癌物质，可引起胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生，发生癌变的危险性亦增高。胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石并存时。此外，胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊、瓷化胆囊等亦可发生癌变。胆胆 道道 肿肿 瘤瘤 病理病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。腺癌为主。胆囊癌可经淋巴、静脉、腹腔内种植、神经、胆管等途径
