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1、第三节第三节 胎位异常胎位异常包括包括胎产式异常胎产式异常、胎先露异常胎先露异常 和和胎方位异常胎方位异常 约占足月分娩总数约占足月分娩总数1010，其中，其中头先露胎位异常（包括持续性头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露前不均倾位，额先露，面先露等）占等）占6 67 7，臀先露占，臀先露占3 34 4。胎位异常胎位异常胎方位异常胎方位异常主要有：持续性枕后主要有：持续性枕后/枕横位枕横位胎先露异常胎先露异常包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露肩先露、复合先露胎产式异常胎
2、产式异常包括纵产式中的臀先露、横产式包括纵产式中的臀先露、横产式持续性枕后、枕横位持续性枕后、枕横位 定义定义临产后凡胎头以临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接枕横或枕后位衔接，经充分试，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位枕后位或持续性枕横位(persistent occiput(persistent occiput posterior position)posterior position)。约占分娩总数的约占分娩总数的5%5%。持续性枕后、枕横
3、位的原因持续性枕后、枕横位的原因 1.1.骨盆异常骨盆异常 男型骨盆与类人猿型骨盆男型骨盆与类人猿型骨盆的入口平面前的入口平面前半部窄后半部宽，常致胎头以枕后位或半部窄后半部宽，常致胎头以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋转，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持转，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。续性枕横位。持续性枕
4、后、枕横位的原因持续性枕后、枕横位的原因 2.2.其他其他 子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发 育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后 位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着或子宫下段宫位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着或子宫下段宫 颈肌瘤也容易使胎头以枕后位衔接。颈肌瘤也容易使胎头以枕后位衔接。持续性枕后、枕横位的诊断持续性枕后、枕横位的诊断 1.1.临床表现：临床表现：协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未
5、。产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，开全时，过早使用腹压过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。和产妇疲劳，影响产程进展。常致第二产程延长常致第二产程延长。2.2.腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮胎心在脐下偏外侧听得最响亮。持续性枕后、枕横位的诊断持续性枕后、枕横位的诊断 3.3.肛检或阴道检查：当肛查宫颈部分扩张或开全肛检或阴道检查：当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后
6、部空虚，查明胎头时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位枕左后位，反之为，反之为枕右后位枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为囱在骨盆左侧方，则为枕左横位枕左横位，反之为，反之为枕右横枕右横位位。4.B4.B型超声检查型超声检查持续性枕后位分娩机制持续性枕后位分娩机制 枕左（右）后位内旋转时向后旋转枕左（右）后位内旋转时向后旋转4545成正枕后位，胎头俯成正枕后位，胎头俯 屈好，前囟抵达耻骨联
7、合下时，以前囟为支点，胎头继续屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续 俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕 部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。枕横位：枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。持续性枕横位分娩机制持续性枕横位分娩机制 对产妇的影响：对产妇的影响：胎位异常导致继发性宫缩乏力，使胎位异常导致
8、继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。对胎儿的影响：对胎儿的影响：由于第二产程延长和手术助产的机由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高死亡率增高。处处 理理 第一产程：第一产程：严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改
9、变，应估计到产程张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。第二产程：第
10、二产程：若第二产程进展缓慢，初产妇已近若第二产程进展缓慢，初产妇已近2 2小小时，经产妇已近时，经产妇已近1 1小时，应行阴道检查。当胎头双小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转成枕前位有困难时，也可向后头吸引术）。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大
11、的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。时，需作较大的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需行剖宫产若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需行剖宫产术，中位产钳不宜使用。术，中位产钳不宜使用。第三产程：第三产程：因产程延长，容易发生产后子宫收缩因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。伤者，产后应给予抗生素预防感
12、染。胎头高直位胎头高直位 定义定义胎头以不屈不仰姿势衔接于胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时入口前后径相一致时 ，称，称胎胎头高直位头高直位(sincipital(sincipital presentation)presentation)。胎头高直位的分类胎头高直位的分类高直前位高直前位 指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitopubic position);(occipitopubic position);高直后位高直后位 指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位指胎头枕骨向后靠近骶
13、岬者，又称枕骶位（occipitosacral positionoccipitosacral position）。）。约占分娩总数的约占分娩总数的1.08%1.08%。胎头高直位的诊断胎头高直位的诊断1.1.腹部检查腹部检查 2.2.阴道检查阴道检查 3.B3.B型超声检查型超声检查 高直前位：高直前位：胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧势纠正后，不需
14、内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转45459090同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。高直后位：高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。胎头高直位（分娩机制）胎头高直位（分娩机制）胎
15、头高直位的处理胎头高直位的处理 高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时指导其高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时指导其 侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明 显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖 宫产分娩。宫产分娩。面先露面先露 定义定义胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为为面先露面先露（face presentationface presentation）。）。以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏
16、左后、颏右前、以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后颏右横、颏右后6 6种胎位，以颏左前、颏右后多见。种胎位，以颏左前、颏右后多见。面先露分娩机制（以颏右前位为例）面先露分娩机制（以颏右前位为例）颏后位不能经阴道分娩。颏后位不能经阴道分娩。衔接衔接胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上仰伸仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部内旋转内旋转颏部向左旋转颏部向左旋转4545成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨盆出口平面前后径保持一致盆出口平面前后径保持一致俯屈俯屈颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会阴前缘相继娩出胎儿的鼻、眼、额、顶、枕阴前缘相继娩出胎儿的鼻、眼、额、顶、枕复位及外旋转复位及外旋转胎儿娩出胎儿娩出面先露的分娩机制面先露的分娩机制 颏前位分娩机制颏前位分娩机制 颏后位不能经阴道分娩颏后位不能经阴道分娩面先露的处理面先露的处理 面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，
