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1、基层中医药适宜技术手册（第二册.水肿.淋证 ）(1学时)l水 肿l 一要诀总括l 水肿有关肺脾肾，辨证施治分阴阳，l 风水泛溢用越婢，湿渍五皮胃苓方，l 湿毒浸淫消毒饮，麻黄连轺赤豆汤，l 湿热壅盛疏凿饮，前后分消逆水强，l 脾阳虚衰实脾饮，肾阳衰微真武方，l 瘀水互结五苓用，桃红四物共煎尝。l 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水为特证的一类病证。l 水肿的发病主要责之肺、脾、肾，而关键在肾。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。l 水肿在辨证上须分阴水和阳水。l 阳水多属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水多属虚或
2、虚实夹杂。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾胃，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加重，呈现阳水的证候而成本虚标实之证。临证常见证候为风水泛滥、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾气衰微；亦可见湿毒浸淫、水湿浸渍、瘀水互结证。l（一）阳水l 1风水泛滥l 症状以眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感风热证或风寒证为特点。兼见恶寒，发热，肢节酸重，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏风寒者兼恶寒，哮喘，舌苔薄白脉浮紧；水肿甚者亦可见沉脉。l 治宜疏风清热，宣肺行水，l 方用越婢加术汤（麻黄g克、石膏18克、生姜g克、甘
3、草5克、白术12克、大枣5枚）。l 2、湿热壅盛l 症状以遍体浮肿，皮肤绷急光亮为特点，兼见胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤或大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。l 治宜分利湿热，l 方用疏凿饮子（羌活、槟榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、商陆、赤小豆各5克，生姜皮5片）。l 3、湿毒浸淫l 治宜宣肺解毒，利湿消肿，l 方用麻黄连翘赤小豆汤l（麻黄6克、连翘g克、杏仁g克、赤小豆30克、大枣12枚、桑白皮10克、生姜6克、甘草6克）合五味消毒饮（金银花、紫花地丁、蒲公英各15克，野菊花12克、紫背天葵g克）。l 4水湿浸渍l 治宜健脾化湿，通阳利水，l 方用五皮饮l（陈皮g克、茯苓皮24克、生姜皮
4、6克、桑白皮g克、大腹皮g克）合胃苓汤（苍术24克、陈皮、厚朴各15克、炙甘草g克、泽泻7.5克、猪苓、赤茯苓、白术各4.5克、肉桂3克、生姜3片、大枣2枚）。l（二）阴水l 1。脾阳虚衰l 症状以身肿，腰必下为甚，按之凹陷不易恢复，面色萎黄，小便短少，纳减便溏为特点，兼见脘腹胀闷，神倦肢冷，舌质淡，苔白腻或滑，脉沉缓或沉弱。l 治宜健脾温阳利水。l 方用实脾饮（白术12克、厚朴6克、木瓜6克、木香3克、草果3克、大腹子（即槟榔）6克、茯苓15克、干姜6克、制附子6克、炙甘草3克、生姜3片、大枣3枚）。l 2肾气衰微l 症状以面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸、气促、腰部冷痛酸重，尿量减
5、少或增多为特点。兼见四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或白光白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。l 治宜温肾助阳，化气行水，l 方用济生肾气丸（熟地黄12克、炒山药12克、山茱萸12克、泽泻12克、牡丹皮12克、茯苓12克、炮附子3克、官桂3克、川牛膝12克、车前子12克）合真武汤（炮附子g克、芍药g克、茯苓g克、白术6克、生姜g克）。l 3瘀水互结证l 治宜活血祛瘀，化气行水，l 方用桃红四物汤（熟地15克、当归15克、白芍10克、川芎8克、桃仁g克、红花6克）合五苓散（泽泻7.5克，猪苓、茯苓、白术各4.5克、桂枝3克）。l 二经典集萃l（一）金匮要略水气病脉证并治第十四：“风水，脉浮身重，汗
6、出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”l（二）金匮要略水气病脉证并治第十四：“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”l（三）金匮要略水气病脉证并治第十四问日：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，收如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？”师日：“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”l（四）直指方肿证：“经脉不行，血化为水，四肢红肿，则日血分，皆水气之所由作也血分宜桂苓汤。”l（五）素问汤液醪醴：“平治于权衡，去菀陈堇，微动四极，温表，缪刺其处，以复其行。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，敌精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”l（六
7、）医宗金鉴订正仲最全书金匮要略注：“诸有水者，谓诸水病也。治水之病，当知表里上下分消之法。腰以上肿者，水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙汤证也。腰以下肿者，水在下，当利小便乃愈，五苓、猪苓等汤证也。”l（七）丹溪心法水肿：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”l 三名医验案l（一）风水泛滥致水肿范，下有湿热，上受风温，初起寒热，即便周身浮肿，咳嗽气塞似与风水同列。拟越婢加术汤（麻黄，葶苈子，半夏，赤苓，焦白术，桑白皮，射干，通草杏仁，大腹皮，冬瓜皮，姜皮）。l 按：水液的运行，依靠肺之通调，脾之转输，肾之开阖，因而使三焦能够发挥决渎
8、，膀胱得以气化畅行，小便通利。风为六淫之首，该患者因风温之邪袭肺，肺失宣畅，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相博，流溢于肌肤，发为水肿。此即景岳全书水肿篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”金匮要略指出：“诸有水者，腰以下肿，驾利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”故用越婢加术汤疏风清热，宣肺行水。l（二）湿热壅盛致水肿l 徽州方太和，大怒之后复大醉，至明日，目下如卧蚕。居七日而肢体皆肿，不能转侧，二便不通，烦闷欲绝。余诊之，脉沉且坚，当逐其水。用疏凿饮子，一服而二便快，再服而四肢宽，更以五皮饮，服三日遂愈。l（三）脾阳虚衰致水肿l 王，女，35岁，工人。反复出现浮肿历时4年，
9、曾二次住院。近2月来面部浮肿加剧，伴脘腹作胀，纳呆便稀。尿常规：尿蛋白(+)，红细胞少许。非蛋白氮56毫克%，肌酐3毫克。舌苔白厚腻，脉沉缓。l 此属脾虚不运，水湿内聚。l 治以温阳健脾，佐以利水渗湿，l 方拟实脾饮合四苓散加减：l 制附子10克（先煎），生白术10克，大腹皮15克，肉豆蔻10克，茯苓皮30克，猪苓10克，泽泻10克，益母草30克，菟丝子10克，覆盆子30克。l 嘱低盐饮食。服药后尿量增多，浮肿大减，纳呆腹胀好转，续必前方加减连服50余剂，面部浮肿消退，尿复查转阴，非蛋白氮30毫克%，肌酐2毫克%。后以参苓白术散加减，调理半年而愈。l （四）肾气衰微致水肿l 房兄，病后失调，面
10、浮跗肿，腹膨食少，小水短涩，腰膝乏力，经言：“诸湿肿满，皆属于脾。”然土衰必补其母，非命火不能生脾土，且肾为胃关，关门不利，故聚水，必得桂附之阳蒸动胃气，其关始开，积水乃下，经所谓膀胱气化则能出也，用桂，附，参，术，炮姜，茯苓，车前，牛膝，砂仁，陈皮，山药为丸。一料而安。l 四证治心法l 水肿一证，首当详辨阴阳。l 阳水病因多为风邪，疮毒，水湿，发病急，成于数日之间，肿多从头面起，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，多伴有寒热表证，属表，属实，一般病程较短。l 阴水病因多为饮食劳倦，禀赋不足，久病体虚等所致的脏腑亏虚。发病缓慢，肿多从足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤按之凹
11、陷不易恢复，甚至按之如泥，属里、属虚或虚宴夹杂，病程较长。l 水肿的治疗大法仍遵素问汤液醪醴篇的论述，其治则是“平治于权衡，去菀陈堇，”其治法是“微动四极，温衣，撂刺其处，开鬼门，洁净府，精以时服。”l 故此，发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿的基本原则，阳水必祛邪为主，给予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水以扶正为主，给予温肾健脾，同时配合利水、养阴、活血、祛瘀等法；对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。l 水肿一证还应注重预防调护，如避免风邪、水湿外袭；低盐饮食忌食辛辣肥甘之品；保持皮肤清洁避免抓破皮肤等。l 常用中成药有：肾阳虚可用济生肾气丸；脾阳虚可用参苓白
12、术散；脾肾两虚可用五苓散。l淋 证l 一要诀总括l 肾虚膀胱热成淋，尿频急涩腰腹痛，l 热淋八正利湿热，石淋石韦散能通，l 气淋实证沉香散，虚证补中益气曼，l 血淋实证小蓟饮，虚证知柏地黄成，l 膏淋虚证膏淋汤，实证草蓐分清行，l 劳淋无比山药丸，健脾益肾兼能清。l 淋证多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。是以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。l 淋证病因以湿热为主，病位在肾与膀胱。病初多邪实之证，久病则由实转虚；如邪气未尽，正气已伤，则表现为虚实夹杂的证候。临床上淋证分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋。以热淋、血淋、石淋最为常见。l（一）热淋l
13、 症状以小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛为特点，伴见腰痛拒按，寒热起伏，口苦，呕恶，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。l 治宜清热利湿通淋，l 方用八正散l（木通、车前子、茼蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、山栀各9克，灯芯草6克）。l（二）血淋l 实证可见小便热涩刺痛，尿色深红，或挟有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，苔黄，脉滑数。l 治宜清热通淋，凉血止血，l 方用小蓟饮子l（生地黄30克、小蓟15克、滑石15克通草9克、炒蒲黄9克、淡竹叶9克、藕节9克、当归6克、山栀9克、炙甘草6克）。l 虚证可见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰酸膝软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。l 治宜滋阴清热，补虚止血，l
14、方用知柏地黄丸l（知母6克、黄柏6克、熟地黄24克、山萸肉12克、山药12克、茯苓、丹皮、泽泻各9克）。l（三）石淋l 症状以尿中时挟砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血为特点，伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，或腰酸隐痛，手足心热，舌质红，苔薄黄或少苔，可有齿痕，脉弦数或细弱。l 治宜清热利湿，通淋排石，l 方用石苇散l（石苇12克、冬葵子12克、瞿麦10克、滑石15克、车前子12克）。l（四）气淋l 治宜利气疏导，l 方用沉香散l（沉香、石苇、滑石、王不留行、当归各15克，白芍、冬葵子各23克，橘皮、甘草各7.5克）。l 虚证治宜补中益气，l
15、方用补中益气汤l（人参10克、黄芪15克、白术10克、甘草5克、当归10克、陈皮6克，升麻、柴胡各3克）。l（五）膏淋l 实证治宜清热利湿，分清泄浊，l 方用程氏革薜分清饮l（革薜10克，车前子、丹参各7克，茯苓白术各5克，莲子心4克，菖蒲、黄柏各3克）。l 虚证治宜补虚固涩，l 方用膏淋汤l（生山药30克、生芡实18克、生龙骨18克（捣细）、生牡蛎18克（捣细）、大生地18克（切片）、潞党参g克、生杭芍g克）。l（六）劳淋l 治宜健脾益肾，l 方用无比山药丸l（山茱萸15克、泽泻20克、l 熟地20克、茯苓15克、巴戟天10克、牛膝15克、赤石脂10克、l 山药25克、杜仲15克、菟丝子20
16、克、肉苁蓉15克）。l 二 经典集萃l（一）金匮要略消渴小便利淋病脉证并治第十三：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”l（二）金匮要略消渴小便利淋病脉证并治第十三：“淋家不可发汗，发汗则必便血。”l（三）杂病广要：“年老衰弱，小便漓沥不通者，乃天真竭而元气虚也。不可服通利之剂，宜生脉散，加甘草稍连白色梗并子通用，郁李仁、麻仁研，空心服之。”l（四）丹溪心法淋：“痛者为血淋，不痛者为尿血。血淋一证，须看血色分冷热，色鲜者，心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷。若热极成淋，服药不效者，宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许，蜜水调下。”l 三名医验案l（一）热淋l 患者女性，4g岁，农民。主诉腰部酸痛，小便频数涩痛1周，继而发热恶寒无汗，口干欲饮，大便干燥，舌苔薄黄，脉数（体温3g.2，化验血象白细胞20300/立方毫米，尿沉淀白细胞满视野，培养大肠杆菌10万以上）。l 证属热淋，湿热蕴阻肾与膪胱，复感外邪而出现表里同病。l 治必表里双解，疏解表邪，清利湿热：细柴胡，荆芥，葛根，金银花，连翘，瞿麦，篇蓄，凤尾草，蛇舌草，黄柏，黄芩，土茯苓，甘草，1日服药2剂。l 二诊：3天后
