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1、 急性胃脘痛急性胃脘痛 概念急性胃脘痛是以胃脘部突发剧烈疼痛，恶心呕吐，甚或厥逆为主要表现的一种病证。急性胃脘痛为临床常见急症之一，乃与慢性胃脘痛相对而言。胃脘痛源出内经，并被称之为“心痛”，如素问六元正纪大论即谓：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。至丹溪心法心腹痛始谓“心痛即胃脘痛”。现代医学中的急性胃炎、胃黏膜脱垂症、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转等疾病，均可参照本节所论诊治。病因病机急性胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等因素，致胃气壅滞，胃失和降，不通则痛。1外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃 致胃脘气机阻滞
2、 不通则痛 如素问举痛论说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”2饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降 五味过极，辛辣无度，不通则痛 肥甘厚腻，嗜饮酒浆，则 蕴湿生热，伤脾碍胃，气 机壅滞如医学正传胃脘痛说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛辣，恣食热酒煎博，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深故胃脘疼痛”。3情志不畅忧思恼怒，伤肝损脾肝失疏泄，横逆犯胃 胃失和降脾失健运，胃气壅滞 胃痛 如沈氏尊生书胃痛所说：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如临证指南医案胃脘痛说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚
3、瘀”。4素体脾虚脾胃为仓廪之官，主受 纳和运化水谷，若素体 脾胃虚弱，运化失职，气机不畅 发生疼痛 中阳不足，中焦虚寒，失其温养总之，急性胃痛的病变部位在胃，与肝、脾的关系密切。病性应分虚实，以实证为主。诊断与鉴别诊断一、疾病诊断要点 急性胃脘痛的发生无明显性别、季节差别，相对多见于青壮年。发作前多有伤食、暴怒、外感等病因，病为不离脾、胃、肝，病性以实证多见。临床上多突然其病，疼痛较剧，甚则辗转不宁。二、证候诊断要点 本病皆因胃气郁滞所致，临床证候上常见虚实两端。1胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口黏纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。2虚证 胃
4、脘猝然疼痛，时发时止，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作，舌淡苔白，脉沉细紧。三、鉴别诊断要点1胸痹 胸痹虽可以单纯表现为鸠尾部位剧痛、恶心呕吐乃至腹肌紧张等症状，酷似急性胃脘痛，然其患者多在40岁以上，多有胸部憋闷、气短、乏力等表现，而且多有类似发作史，同时心电图和血清谷草转氨酶多有异常改变。2急性胆胀 急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症，其特点是突然发生的右胁肋部的剧烈疼痛，疼痛以绞痛、灼痛、刺痛、痛引右侧肩背为主。四、相关检查1血象 外周血象白细胞增多与核左移者，胃脘痛多属感染性疾病。2X线胃肠检查 对胃黏膜脱垂症、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胃扩张、急性
5、胃扭转等具有确切诊断价值。急救处理一、常规处理卧床休息，暂时禁食。24小时监测生命体征。开辟静脉通路。针刺镇痛，或用耳针或用皮内埋针。用温水袋或热敷灵局部热敷。二、辨证救治实证症状 胃脘胀满，硬痛据按，灼热嘈杂，口黏纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。证机概要 邪气犯胃，气血壅滞。治法 清热燥湿，和胃止痛。处理 方药：半夏泻心汤加减，药用半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、炙甘草、大枣。加减法：兼有外感，加苏梗、陈皮、防风；兼食积不化，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽；兼气机壅滞，加枳实、厚朴；兼瘀血阻络，加丹参、檀香；兼阳明腑实，加大黄、枳实。中成药：延
6、胡索乙素针：每次2ml，肌注，每日1-2次。复方延胡注射液：每次2ml，肌注，每日1-2次。鸡矢腾注射液：每次2-4ml，肌注，每日3次。其他疗法：针刺内关、中脘、足三里穴，用泻法。虚证 症状 胃脘猝然疼痛，时发时至，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作，舌淡苔白，脉沉细紧。证机概要 中阳不振，寒邪凝滞。治法 温阳散寒止痛 方药：附子理中丸加减，药用附子、党参、白术、干姜、炙甘草。加减法：疼痛明显，加吴萸、荜茇；兼有气滞，加香附、苏梗、木香；寒湿重者，加炒苍术、小茴香；兼瘀血阻络，加九香虫、失笑散。中成药：附子理中丸：每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸：每次9g，每日3次，口服。温中止痛
7、口服液：每次20-40ml，每日3次。健脾灵片：每次4片，每日3次。十香丸：每次1丸，每日3次。其他疗法：针刺中脘、足三里，用补法。艾灸中脘、足三里穴，每次30分钟，每日2次。综合诊疗1.西医对症治疗必须在明确诊断后施用。可肌肉注射阿托品0.5mg，每4-6小时1次；654-2 10mg，肌肉注射，每6小时1次；疼痛严重，用上述药物仍不能缓解，可试用吗啡或杜冷丁。伴有呕吐者，可口服甲氧氯普胺10mg 3/日或多潘立酮（吗丁林）10mg 3/日，或，莫沙必力5-10mg 2-3次/日，亦可针刺足三里和内关，有止痛和止吐作用。伴有腹泻者，可口服思密达，或复方地芬诺酯片，并发上消化道出血应与静脉输液
8、，必要时输血，并应用H2受体阻滞剂（如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg+氯化钠100ml，或泮托拉唑80mg+氯化钠100ml 1/日静滴）等药物。2.除积极针刺镇痛外，属寒者可用温针灸，配合隔盐或隔姜灸神阙、中脘等穴；耳针选交感、皮质下、胃等区，中等强度刺激，留针10-30分钟，每日1次。也可按照疾病性质选穴，用阿托品或654-2进行穴位注射。3.由细菌感染引起者，应积极抗感染、消炎治疗，可口服诺氟沙星（氟哌酸）0.2 3/日，或黄连素0.3 3/日，等药物，或静点左氧氟沙星200mg，1/日。4.维持水、电解质平衡 因呕吐、腹泻导致失水及电解质失衡，可静脉补
9、液，排尿后适当补钾，酸中毒者可滴注5%碳酸氢钠。5.伤食胃脘疼痛或中毒胃痛可用吐法，如探吐，或盐水、三圣散催吐等。6.凡疼痛剧烈，可用以酒炒热的莱菔子、姜、葱药末包熨其中脘部位，利气宣痹防其厥。7.凡合并幽门梗阻或休克表现的溃疡病或癌肿性急性胃穿孔，一般都考虑首选或中转手术治疗。外科急腹症则应及时手术治疗等。8.病人疼痛剧烈，导致亡阴或亡阳及阴阳欲脱，可用生脉注射液或参附注射液20-40ml，加入液体中静滴，同时积极采用西药抗休克等治疗。病人如有吐泻、失血、高热者可采用支持疗法，可根据不同疾病的特点而补液或输血，纠正水、电解质及酸碱失衡。预防与调护素有慢性胃脘痛者除应认真治疗之外，并加强锻炼，
10、增强体质，适寒温，避外邪，调精神，制暴怒，节饮食，忌生冷，以防急性发作。一旦出现急性胃脘痛，又应及时就诊，积极治疗。急性胃脘痛，重症应予特护和床头交接班，主要应观察和记录体温、脉搏、血压、神志、面色、胃脘疼痛程度、范围及吐、泻、腹胀等情况的变化，并对胃脘剧痛、呕吐频繁者及时予以针刺处理。腹胀者予以腹部热敷，随时清除吐泻物。急性发作期多应暂时禁食，势缓之后也只宜清淡易消化饮食，尤忌辛燥刺激性食品，即便进入恢复期之后，也当禁酒戒烟。临床腹部疾病鉴别诊断1.胃、十二指肠溃疡穿孔 突然发生剧烈上腹痛，迅速遍及全腹，呈持续而强烈剧烈灼痛，伴有恶心、呕吐、腹胀。病人呻吟，表情痛苦，面色苍白，脉细速，喜蜷曲
11、侧卧，仰卧，深呼吸或变换体位时疼痛加剧，全腹部腹肌可紧张呈“板状腹”，明显压痛及反跳痛，尤以上腹及右下腹为著，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失。2.急性胃炎、胃痉挛 常有食不洁食物，进食不当或受凉等诱因，上腹持续性痛，阵发性加剧，常伴恶心、呕吐，吐后上腹痛缓解，腹软，上腹压痛，无反跳痛，无气腹，一般解痉镇痛剂可缓解症状。3.急性胰腺炎 中上腹或左上腹部剧痛，常向左腰部放射，左中上腹深压痛，左脊肋区压痛，腹壁稍紧张很少呈“板状”，血、尿淀粉酶增高，无气腹，发病前常有高脂饮食、暴饮暴食，酗酒等诱因及既往胆石症、胆囊炎病史，女性多见。4.急性阑尾炎 因溃疡病穿孔后，胃及十二指肠内容物可沿升结肠旁
12、沟至右下腹，亦可致右下腹痛及压痛，易于阑尾炎相混。急性阑尾炎早期病情常较轻，多为持续性或阵发性痛，渐增重，无气腹，很少发生毒血症及感染性休克。5.弥漫性腹膜炎 常有原发病灶，全身感染中毒症状较重，体温常升高，腹膜刺激征明显，肠腔呈普遍性胀气，胃肠减压后并不消失，肠鸣音消失，腹部诊断性穿刺可吸出浓液。6.高位机械性肠梗阻 有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，呕吐次数较多并为喷射状，呕吐物含小肠内容物（有粪臭），胃肠减压抽出胃液量不多且抽出胃内容物后症状仍不能缓解。腹部X线平片可见多个扩大的梯形液平面。7.急性胆囊炎 右上腹急性疼痛伴发热、恶心、呕吐，右肋下胆囊区有腹肌紧张、压痛、反跳痛，墨菲（Murphy
13、）征阳性，白细胞计数增高，B型超声波检查有胆囊壁水肿，即可确诊本病。8.急性胃扩张 是胃和十二指肠上段的急性极度扩张，胃腔内有大量气体、液体和食物潴留，出现腹胀、腹痛及呕吐，造成体内严重脱水和电解质丢失，出现酸碱失衡以及血容量缩减和周围循环衰竭。对暴饮暴食或手术后初期的患者，出现腹胀、恶心及呕吐，吐后腹胀不见减轻，并有腹部高度膨隆，阵水音阳性，插入胃管后，吸引出大量的液体，即可诊断急性胃扩张。9.冠心病（心绞痛或急性心肌梗死）少数急性心肌梗死病人可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐，甚至可有腹肌紧张，上腹压痛，类似外科急腹症，有时可被误诊为急性胰腺炎。因此，临床上遇到40岁以上的病人，罹患
14、病因未明的急性腹痛，尤其是有高血压、动脉粥样硬化，或过去有心绞痛发作史者，要警惕心肌梗死的可能性。10.异位妊娠破裂 异位妊娠破裂发病年龄多在26-35岁妇女，大多可追问到停经史；大多有不规则阴道流血，量少；腹痛急性发作，大多位于全下腹，其次为右下腹与左下腹；腹部检查有明显压痛，腹肌紧张不一定存在；阴道检查发现宫颈疼痛明显，后穹隆饱满及触痛明显；腹腔穿刺或后穹隆穿刺可抽到不凝固之血液；妊娠实验及B超检查有助于确诊。11.胆石症 胆实症有腹痛、背部痛、发热、黄疸及高淀粉酶血症的特点，胆总管结石主要临床表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，阻塞性黄疸，寒战与发热，称为Charcot三联症，镇静剂、麻醉剂、镇痛剂常有效。B超、CT检查可发现结石及胆道系统扩张，高度提示胆石的诊断，X线检查对胆实症诊断也很大，含钙质的胆石在X线平片上呈不透X线的阴影，胆道造影可发现胆囊与胆总管内透X线的结石影像。12.十二指肠慢性梗阻综合征 有长期反复发作呕吐病史，餐后发病，呈自限性。X线检查见有十二指肠扩张和壅滞，进食后站立位与坐位易诱发，而卧位可缓解或减轻。
