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1、急性髓系白血病急性髓系白血病(非非APL)APL)中国诊疗指南中国诊疗指南第一部分第一部分 初诊患者入院检查、诊断初诊患者入院检查、诊断12345年龄年龄此前有无血液病史（主要指此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）等）是否为治疗相关性是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病主要指中枢神经系统白血病CNSL)1 1病史采集及重要体征病史采集及重要体征实验室实验室检查检查骨髓细胞形态学骨髓细胞形态学(包括细包括细胞形态学、细胞化学、组胞形态学
2、、细胞化学、组织病理学织病理学)血常规、血生化、血常规、血生化、出凝血检查出凝血检查免疫分型免疫分型分子学检测：分子学检测：C-KITC-KIT、FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA基因突变基因突变细胞遗传学细胞遗传学诊断、分型相关的分子标志检查诊断、分型相关的分子标志检查(如如PML/RARPML/RAR、AML1/ETOAML1/ETO、CBFb/MYH11CBFb/MYH11、MLLMLL重排等重排等)2 2实验室检查实验室检查3 3诊断、分类诊断、分类1急性髓系白血病急性髓系白血病(AML)(AML)的诊断标准参照世界的诊断标准参照世界卫生组织卫生组
3、织(WHO 2008)(WHO 2008)造血和淋巴组织肿瘤造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断分类标准，诊断AMLAML的的外周血或骨髓原始细外周血或骨髓原始细胞下限为胞下限为20%20%2证实以下克隆性重现证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞即使原始细胞20%20%，也应诊断为也应诊断为AMLAML3AM
4、L(AML(含急性早幼粒细含急性早幼粒细胞白血病胞白血病-APL)-APL)的诊断的诊断应满足：应满足：2 2个髓系免疫表型阳性个髓系免疫表型阳性且且l淋系标记淋系标记 2 2个个l或髓过氧化物酶或髓过氧化物酶(+)(+)l或非特异性酯酶或非特异性酯酶(+)(+)l或丁酸盐或丁酸盐(+)(+)由于许多单位无法开展遗传学检查，而且由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FABFAB分型和分型和WHOWHO分类分类又存在密切关系又存在密切关系(WHO(WHO分类中的类型多可以在分类中的类型多可以在FABFAB分型中找到分型中找到对应类型对应类型)；在采纳；在采纳WHOWHO诊断诊断AMLAML的外周血
5、或骨髓原始细胞下的外周血或骨髓原始细胞下限为限为20%20%的前提下，也可以用的前提下，也可以用FABFAB分型名称描述诊断分型名称描述诊断4 4AMLAML的预后和分层因素的预后和分层因素AML不良预后因素不良预后因素 年龄60岁 此前有MDS或MPN病史 治疗相关性/继发性AML 高白细胞(100109/L)合并CNS-L 伴有预后差的染色体核型或分子学标志 诱导化疗2疗程未达完全缓解(CR，再评估指征)4 4AMLAML的预后和分层因素的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄60岁AML:预后等级预后等级细胞
6、遗传学细胞遗传学分子学异常分子学异常预后良好预后良好inv(16)inv(16)正常核型伴有孤立的正常核型伴有孤立的NPM1NPM1突变突变t(8;21)t(8;21)t(16;16)t(16;16)预后中等预后中等正常核型正常核型t(8;21)t(8;21)或或inv(16)inv(16)伴有伴有C-KITC-KIT突突变变孤立的孤立的+8+8孤立的孤立的t(9;11)t(9;11)其他异常其他异常预后不良预后不良复杂核型复杂核型(3 3种种)正常核型伴有单独的正常核型伴有单独的FLT3-ITDFLT3-ITD-5-5-7-75q-5q-7q-7q-11q2311q23异常，除外异常，除外t
7、(9;11)t(9;11)inv(3)inv(3)t(3,3)t(3,3)t(6;9)t(6;9)t(9;22)t(9;22)4 4AMLAML的预后和分层因素的预后和分层因素主要根据细胞遗传学主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄60岁AML t(15;17)属良好核型；累及3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。急性髓系白血病急性髓系白血病(非非APL)APL)中国诊疗指南中国诊疗指南 第二部分第二部分 急性髓系白血病急性髓系白血病(非非APL)APL)的治疗的治疗AML
8、(AML(非非APL)APL)患者的诱导治疗患者的诱导治疗AML年龄年龄60岁岁年龄年龄60岁岁无前驱血液无前驱血液病史病史有前驱血液有前驱血液病史或治疗病史或治疗相关性相关性AML 常规诱导缓解方案常规诱导缓解方案a 含大剂量含大剂量Ara-C的诱导治疗方案的诱导治疗方案b 临床研究临床研究诱导缓解治疗诱导缓解治疗 临床研究临床研究 常规诱导缓解方案常规诱导缓解方案c Allo-HSCT诱导缓解治疗见诱导缓解治疗见 AML-14诱导后的治疗见诱导后的治疗见 AML-11诱导后的治疗见诱导后的治疗见 AML-12诱导后的治疗诱导后的治疗a 均可能需要均可能需要2疗程疗程 (1)蒽环蒽环(包括包
9、括IDA、DNR)联合标准剂量阿糖胞苷联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即即3+7方案方案)。(2)高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷的方案联合标准剂量阿糖胞苷的方案(HA方案方案)(3)HA蒽环类药物组成的方案，如蒽环类药物组成的方案，如HAD(HA+DNR)、HAA(HA+阿克拉霉素阿克拉霉素)等。等。b (1)蒽环蒽环(包括包括IDA、DNR)联合大剂量联合大剂量Ara-C。蒽环类药物为。蒽环类药物为3天用药，剂量同上述；天用药，剂量同上述；Ara-C用量为用量为1.0 2.0g/m2/q12h 3-5天天(第第1、3、5天天 或或1-5天天)。(2)以以HA蒽环类
10、药物组成方案蒽环类药物组成方案(如如HAD方案）：方案）：HHT、DNR用法同标准剂量方案；用法同标准剂量方案；Ara-C前前4天为天为100mg/m2/天，第天，第5、6、7天为天为1-1.5g/m2/q12h。C 均可能需要均可能需要2疗程，可以联合疗程，可以联合G-CSF (1)蒽环蒽环(包括包括IDA、DNR)或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(即即3+7方案方案)(2)高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱(HHT)联合标准剂量阿糖胞苷联合标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)的方案的方案(HA)(3)HA蒽环类药物组成的方案，如蒽环类药物组成的方案，如HAD(
11、HA+DNR)、HAA(HA+Acla)等等完全缓解完全缓解后治疗后治疗 Allo-HSCT（可（可以在适当巩固以在适当巩固治疗后治疗后)无供体的患无供体的患 者者 临床研究临床研究23个大剂量个大剂量Ara-C单用单用方案或大剂量方案或大剂量Ara-C联合联合方案或方案或3-4疗程标准剂量巩疗程标准剂量巩固治疗后，行固治疗后，行Auto-HSCT无移植条件者行标准剂量无移植条件者行标准剂量巩固治疗巩固治疗(Ara-C联合蒽环联合蒽环/蒽醌类、蒽醌类、HHT、鬼臼类等、鬼臼类等)诱导治诱导治疗失败疗失败参考无前驱血参考无前驱血液病史患者的液病史患者的治疗策略处理治疗策略处理AML-10化疗药物
12、推荐剂量化疗药物推荐剂量-标准剂量标准剂量Ara-C 100 200mg/m2/天天 7天。天。IDA 8-12mg/m2/d 3天、天、DNR 45-90mg/m2/d 3天、阿克拉霉素天、阿克拉霉素(Acla)20mg/d 7天、天、HHT 2-2.5mg/m2/d 7天天(或或4mg/m2/d 3天天)化疗药物推荐剂量化疗药物推荐剂量-标准剂量标准剂量Ara-C 100 200mg/m2/天天 7天。天。IDA 8-12mg/m2/d 3天、天、DNR 45-90mg/m2/d 3天、天、Acla 20mg/d 7天、天、HHT 2-2.5mg/m2/d 7天天(或或4mg/m2/d 3
13、天天)、Mitox 6-10mg/m2/d 3天。天。20092009年以来临床研究新进展年以来临床研究新进展自自20092009年以来，一系列年以来，一系列AMLAML临床临床研究结果研究结果相继发布，指南也相应做出重大修相继发布，指南也相应做出重大修订。更改主要集中在以下两方面：订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识大剂量大剂量DNRDNR与标准剂量与标准剂量DNRDNR对比对比 -E1900 Study -E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59N Engl J Med 2009;3
14、61:1249-59 -HOVON43 Study -HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48N Engl J Med 2009;361:1235-48（6060岁岁）大剂量大剂量DNRDNR与标准剂量与标准剂量IDAIDA对比对比 -AML201 Study -AML201 Study Blood.2011;117:2358-65Blood.2011;117:2358-65 -ALFA9801 Study -ALFA9801 Study J Clin Oncol.2010;28(5):808-14 J Clin Oncol.2010;28(5):
15、808-14(6060岁岁）二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐AML-12 Study AML-12 Study J Clin Oncol.2009 Dec 28.J Clin Oncol.2009 Dec 28.E1900E1900研研究究N Engl J Med 2009;361:1249-59.n本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性III期临床研究期临床研究n患者来源：患者来源：2002年年12月月2008年年11月间入组的月间入组的657例初发的非例初发的非M3的的AML患者，中位年龄患者，中
16、位年龄48岁（岁（1760岁）；患者来自美国的岁）；患者来自美国的99家医疗家医疗机构；机构；n目的：评价大剂量柔红霉素对成年目的：评价大剂量柔红霉素对成年AML患者的缓解率和长期生存的患者的缓解率和长期生存的影响影响nDNR 45mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dnDNR 90mg/m2 3d，Ara-C 100mg/m27dn研究发起单位为成立于研究发起单位为成立于1955年的美国东部肿瘤协作组（年的美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）E1900E1900研究主要结果研究主要结果大剂量柔红霉素组大剂量柔红霉素组CR率显著升高，中位率显著升高，中位OS显著延长显著延长 CR 中位中位OS大剂量柔红组：大剂量柔红组：70.6%23.7月月标量柔红组：标量柔红组：57.3%15.7月月 P值值 P0.05）J JALSGALSG AML201AML201研究研究患者来源：患者来源：2001年年12月月2005年年12月间的月间的129家中心入组的家中心入组的1,064例例AML初发患者（非初发患者（非M3），
