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1、1例左胸小切口三支冠状动脉旁路移植术的护理配合前言经胸行左乳内动脉至前降支行旁路移植的概念最早于1967年由kolessov提出。早期的系列研究证实了它的安全性，并且显示出住院时间短、恢复快、输血少、桥通畅性好等优点。我院于2016年3月在小切口直视冠状动脉旁路移植手术中采用新型胸壁牵开悬吊系统来获取左右双侧乳内动脉进行冠状动脉旁路移植手术，并利用双乳内动脉搭建三支冠脉桥梁获得成功。目前，国内尚无此方面报道，现将手术配合分享如下1临床资料患者，女，77岁，XXXX人，因冠心病入院。患者于1年前开始在活动后出现胸闷不适，每次持续约2小时，未服药，休息后逐渐缓解。2月前胸闷再发作,性质同前，当地医
2、院完善检查提示“冠心病”，冠脉造影提示三支病变，建议行手术治疗。后经我院专家会诊可行微创手术。患者为行微创手术于2016年2月29日被收入我院心外科。2016年3月7日在全麻下行微创小切口冠状动脉搭桥术（必要时中转正中开胸），手术过程顺利。2016年3月15日行冠心病介入治疗，对回旋支行PCI治疗，植入支架2枚，过程顺利，安返病房。患者于2016年3月17日出院2手术经过在全身麻醉，双腔气管插管下实施手术。体位为仰卧位，左胸垫高30。于患者左肩胛和右前胸壁粘贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪相连。常规消毒铺单，备体外循环。切口位于左前胸第四肋间，约6厘米。进入胸腔后，放置新型悬吊式乳内动脉牵开系
3、统，并根据胸壁的角度调整胸壁拉钩的方向。带蒂游离双侧乳内动脉，肝素化后远端离断，血流良好，血管夹暂时阻断待用。切开心包,探查冠状动脉。固定器局部固定心脏，血管线吻合左乳内动脉Iima远端于前降支Iado检查乳内动脉逆向血流良好，去除阻断钳，血管线局部固定左乳内动脉。将右乳内动脉“Y”型吻合于左乳内动脉。固定器固定心脏，将右乳内动脉侧侧吻合于对角支，吻合完毕后，血管线将右乳内动脉远端端侧吻合于钝缘支，吻合完毕检查旁路血管血流充盈良好。鱼精蛋白中和肝素。检查无活动性出血后，留置双侧胸腔引流管。逐层缝合各层组织，带气管插管返ICU。3护理方法3.1 术前护理：3.1.1 用物准备保温毯、防压疮体位垫
4、及头圈、加温输血装置、加压输血袋、高频电刀主机及脚踏、负压吸引器两个、常规心脏微创手术器械加新型胸壁牵开悬吊系统、吸附式心脏稳定器、自动体外除颤电极片及转换接头、除颤器、长柄电刀、微创长柄无创镶和钛夹钳3.1.2患者准备术前1天访视患者，详细交待患者禁食禁饮的时间，了解患者的病情及心理状态。通过介绍手术室环境、手术流程以及小切口术式的先进性和安全性，疏导患者的紧张焦虑情绪，做好心理护理工作。做好呼吸道的准备工作,告知患者绝对戒烟的重要性，指导患者练习有效咳嗽、排痰，预防术后肺不张、肺部感染等并发症。3.2术中配合3.2.1麻醉护理病人经三方核查无误后，于行过冠脉造影侧的上肢开放16号静脉通路。
5、协助麻醉医生进行双腔气管插管下的全身麻醉诱导，注意监控诱导时液体的滴速，遵医嘱控制滴速和入量。待麻醉医生检查完双腔气管导管的位置后，协助麻醉医生固定管路。用3L手术贴膜保护患者眼睛。麻醉诱导结束后，连接加温输血装置。围手术期，配合麻醉医生抽药和给药，双人核对药物，术中注意观察药品有无不良反应发生。3.2.2中心静脉的护理：配合麻醉医生穿刺中心静脉，患者颈下放垫布单防止消毒液体浸湿。穿刺成功后取出布单，穿刺处不用贴膜覆盖。术毕再用伤口贴覆盖固定。中心静脉保持通畅，同样遵医嘱控制滴速和液体入量。3.2.3体位的护理：手术床铺全身型防压疮垫加铺变温毯。患者取仰卧位，头垫硅胶头圈，左侧胸部下加垫体位垫
6、使左胸抬高30。电刀负极贴于右侧臀部肌肉丰富处。于患者左肩胛和右前胸壁粘贴自动除颤电极并与体外自动除颤仪相连。在不影响手术切口和消毒的情况下，自动除颤电极片和普通心电监测电极片外加贴3L手术贴膜，防消毒液浸湿电极片。常规消毒，备取大隐静脉。双上肢内收于身体两侧，用布单包裹动静脉侧手臂，预防动静脉接头附近出现压疮。3.2.4体温的护理：手术间温度调至24,病人身上覆盖加温后的布单，变温毯温度调至38,使患者入室时感觉到温暖舒适。术中鼻温监测，加温输液维持，根据需要调节变温毯和手术间温度，预防低体温。3.2.5管道护理：动脉、静脉及中心静脉妥善固定牢固，防止术中管路的挤压而出现压疮，防止管路脱出。
7、尿袋尽量放低，悬挂在患者腿侧的床下。3.2.6新型悬吊式乳内动脉牵开系统的护理这种胸壁牵开系统与以往使用的普通乳内动脉拉钩不同之处在于它固定在手术台两侧，悬吊的自动拉钩利用患者自身体重，通过牵拉抬高胸壁以提供良好的直视操作视野（引2）。将新型胸壁牵开系统的两个固定蛇分别固定在手术床两侧，齐肩的位置。进入胸腔后，由台上医生将三个弧形连接杆相连形成半圆形,两端由巡回护士辅助固定在床两侧预装的固定蛇上。根据术中需要调节高度和位置后固定牢固。密切观察悬吊拉钩的倾斜度，提醒手术医生，避免牵开器引起的肋骨骨折或胸肋关节脱位。此悬吊系统为纯金属部件，可进行低温灭菌和或高温灭菌。3.2.7乳内血管保存液的护理
8、和配置由于术中右乳内动脉需要离断后保存，故需配置乳内动脉保存液。乳内动脉保存液的血取自术中动脉监测。用肝素水冲过的注射器抽取动脉血，打入手术台上进行配置，全程注意无菌操作。右乳内动脉取下时，由血管阻断夹用于标记远端和近端，放入保存液中时，切勿松开血管阻断夹。乳内动脉保存液的配置方法：三分之一肝素稀释到500Inl生理盐水中配成肝素水。取50ml肝素水加入量杯中，再加入Img尼卡地平和InIg硝酸甘油，弃去25ml后，加入25ml动脉血。3.2.8膈肌局麻的配合术前局麻注射1支罗哌卡因，减少术中应激。术后留置股神经穿刺包内的长腰麻管于膈肌上，便于术后注射止疼药。4结果围术期常规清点纱布，器械，缝
9、针等物品，无菌操作技术贯穿始末。术后配合麻醉医生更换单腔气管插管。中心静脉处及切口处常规覆盖伤口敷料贴。去除电刀负极板，检查患者皮肤情况，记录尿量，将患者安全转至ICU。5小结5.1小切口冠状动脉旁路移植术具有创伤小、出血少、术后恢复快、切口美观等优点。5.2该手术应用了通畅率最高的乳内动脉，为患者的远期疗效提供了更多的保障。5.3乳内动脉的采集是小切口手术的关键难点。新型胸壁悬吊系统的应用，方便了术者获取双侧乳内动脉。，因此，需要手术室护士熟练掌握其安装和调节。术前、术中、术后应注意清点查看器械上的螺丝和配件的齐全。5.4小切口手术避免了体外循环对机体的损伤，减少了医疗费用，节约了输血资源5.5切口位于肋间隙，不用劈开胸骨，且注射局麻药并留置局麻管路。减少患者术后疼痛和并发症的发生5.6良好的手术配合是保障手术顺利运行的关键。小切口手术的手术野暴露较差，故对刷手护士的密切配合要求更高，只有充分的术前准备，熟练掌握各种仪器、器械的使用，熟知手术步骤，才能准确并及时地配合手术医生更快更好地完成手术
