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连云港市市级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人申报表项目类别：项目编号：项目名称：申报人姓名：所在单位：申报地区：连云港市文化广电和旅游局印制二。二一年八月姓名性别贴照片处民族出生年月身份证号文化程度职业职务/职称联系电话电子信箱通讯地址邮编从艺起始年认定为县区级代表性传承人时间（具体到年月）个人简历传承谱系及授徒传艺情况个人技艺恃点为该项目保护所做的贡献（包括展演、宣传、调查研究、持有有关实物、资料等）及所获奖励（荣誉称号）体现其技艺的代表性图片一著作权人姓名：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（80字以内）：体现其技艺的代表性图片二著作权人姓名：照片说明（80字以内）：拍摄时间：拍摄地点：体现其技艺的代表性图片著作权人姓名：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（80字以内）：体现其技艺的代表性图片著作权人姓名：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（80字以内）：（注：体现其技艺的代表性图片视情况可增加提供，此项表格可扩展）四L本人填报、提交的材料客观真实。2.本人申请作为市级非物质文化遗产代表性项目代表性及本传承人，自愿承担传承义务，并同意市文广旅局无偿使用申授人报材料进行宣传、推广。权申书请签字（盖章）年月日县区部文Il化意旅见游行政（盖章）年月日县区级专家评审委员会意见专家组组长（签字）年月日专家评审委员会名单姓名性别年龄专业职称单位联系电话签字市级文化广电和旅游局意见（盖章）年月日
