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1、化疗相关性呕吐治疗进展化疗相关性呕吐治疗进展提高缓解率提高缓解率恶性肿瘤治疗目标恶性肿瘤治疗目标延长生存期延长生存期延长延长DFSDFS根根 治治提高生活质量提高生活质量细胞毒药物在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位细胞毒药物在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位CINV Compromises Quality of Daily LifeCINV Compromises Quality of Daily Life Group 1:n=166;Group 2:n=30;Group 3:n=157;Group 4:n=332 aGroup 1 vs.Group 4,p=0.007;bGroup 1 vs.G
2、roup 4,p=0.0001;cGroup 3 vs.Group 4,p=0.0002;dGroup 3 vs.Group 4,p=0.003;eGroup 1 vs.Group 4,p=0.0001;fGroup 2 vs.Group 4,p=0.0005;gGroup 3 vs.Group 4,p=0.002Adapted from Osoba D et al Support Care Cancer 1997;5:307313.Mean changes in functional domain scores of health-related quality of life after
3、eight days of chemotherapy Quality of Life DiminishedQuality of Life ImprovedGroup 1(no nausea or vomiting)Group 2(vomiting,no nausea)Group 3(nausea,no vomiting)Group 4(nausea and vomiting)201510505101.9b0.61.1c8.42.60.60.5d8.8e0.6f1.17.4g14.23.8a5.78.7105.35.34.90.8PhysicalEmotionalCognitiveSocialG
4、lobalNeed for Improved Control of CINVNeed for Improved Control of CINV 1 1Being sick(vomiting)Being sick(vomiting)Feeling sick(nausea)Feeling sick(nausea)2 2Feeling sick(nausea)Feeling sick(nausea)Loss of hairLoss of hair3 3Loss of hairLoss of hairBeing sick(vomiting)Being sick(vomiting)4 4Thought
5、of coming for treatmentThought of coming for treatment Constantly tiredConstantly tired5 5Duration of treatment at the clinicDuration of treatment at the clinic Need for an injectionNeed for an injection6 6Need to get a needleNeed to get a needleConstipationConstipation7 7Shortness of breatShortness
6、 of breat Thought of coming for Thought of coming for treatmenttreatment8 8Constantly tiredConstantly tiredAffects family or partnerAffects family or partner9 9Difficulty sleepingDifficulty sleepingFeeling low,miserable Feeling low,miserable(depression)(depression)1010Affects family or partnerAffect
7、s family or partnerFeeling anxious or tenseFeeling anxious or tenseMost distressing adverse effects of chemotherapy before and during 5-HT3 receptor antagonist era Adapted from de Boer-Dennert M et al Br J Cancer 1997;76(8):10551061;Coates A et al Eur J Cancer Clin Oncol 1983;19:203208.肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相
8、关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响轻微轻微 ：不适感：不适感严重严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗依从性降低治疗贻误治疗贻误中止有效治疗中止有效治疗肿瘤治疗相关性呕吐肿瘤治疗相关性呕吐定义定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐CINVCINV 化疗相关性恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐Chemotherapy Chemotherapy induced nausea and vomiting induced nausea and vomitingRI
9、NVRINV 放疗相关性恶心呕吐放疗相关性恶心呕吐Radiation-Induced Nausea and VomitingRadiation-Induced Nausea and VomitingCINVCINV分类分类 急性呕吐急性呕吐 化疗后化疗后24h24h内发生内发生 延迟性呕吐延迟性呕吐 化疗后化疗后24h or 24h or 更长时间更长时间 预期性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINVCINV经历，化疗前、中、后发生经历，化疗前、中、后发生 暴发性呕吐暴发性呕吐 预防处理后发生预防处理后发生 难治性呕吐难治性呕吐 CINVCINV预防、解救治疗失败预防、解救治疗失败CINVCINV相
10、关神经递质相关神经递质*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.5-5-羟色胺羟色胺乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺内啡肽类内啡肽类多巴胺多巴胺 P P 物质物质GABA*EmeticReflex呕吐发生的解剖学机制呕吐发生的解剖学机制q外周通路：外周通路：迷走神经传入
11、纤维迷走神经传入纤维 、交感神经节、舌、交感神经节、舌咽神经等咽神经等q催吐化学感受区催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)CTZ)：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外q前庭机制前庭机制q高级皮层中枢的刺激高级皮层中枢的刺激q呕吐中枢（呕吐中枢（TCTC）：位于延髓）：位于延髓 网状结构的侧面，直接调节网状结构的侧面，直接调节 控制呕吐的发生控制呕吐的发生呕吐相关受体及其体内分布呕吐相关受体及其体内分布q 5HT35HT3受体受体 迷走神经传入纤维、迷走神经传入纤维、C
12、TZCTZ、孤束核、孤束核q神经激肽神经激肽 (neurokinin,NK)(neurokinin,NK)受体受体胃肠道、胃肠道、CTZCTZ、孤束核、孤束核(P(P物质作用点位于中枢物质作用点位于中枢)q多巴胺受体多巴胺受体 胃肠道、胃肠道、CTZCTZ、孤束核、孤束核神经递质与呕吐类型神经递质与呕吐类型q 5HT 5HT 急性急性CINV,RINVCINV,RINVqP P物质物质急性、延迟性急性、延迟性CINVCINVq炎症因子炎症因子 延迟性延迟性CINVCINVq多巴胺多巴胺急性急性CINVCINV呕吐发生的病理生理学呕吐发生的病理生理学Chemoreceptor Trigger Z
13、oneVomiting CenterCortexVestibular SystemPeripheral Pathways迷走神经迷走神经Intracerebral projections前庭神经核前庭神经核Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapyMotion Labyrinth disordersSensory input Anxiety、fear memoryD2 5HT3NK15HT3Chemo-receptorsAChH1AChH15HT3ChemotherapyCINVCINV发生的危险因素发生的危险因素q化疗药物致吐性：高致吐性
14、化疗药物化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物q病史：病史：既往化疗时发生过呕吐既往化疗时发生过呕吐 电解质紊乱电解质紊乱 晕动病病史晕动病病史 焦虑焦虑q个人因素个人因素 年龄年龄 50 50岁岁 无乙醇摄入史无乙醇摄入史 孕期呕吐史孕期呕吐史 女性女性止吐药物的发展历史止吐药物的发展历史约约50%50%0%止吐药物分类止吐药物分类q5-5-羟色胺拮抗剂羟色胺拮抗剂qNK1 RNK1 R拮抗剂拮抗剂q多巴胺拮抗剂多巴胺拮抗剂吩噻嗪类吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类苯丁酮类(氟哌啶醇氟哌啶醇)甲氧氯普胺甲氧氯普胺止吐药物分类止吐药物分类q皮质激素皮质激素q苯二氮卓类苯二氮卓类(劳
15、拉西泮劳拉西泮)：皮质机制：皮质机制q大麻酚类大麻酚类(屈大麻酚屈大麻酚,大麻隆大麻隆)q抗阻胺药抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用的张力障碍作用q 草药：姜、薄荷草药：姜、薄荷皮质激素的止吐作用机制皮质激素的止吐作用机制q不详不详q中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放调节血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动冲动q外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-5-羟色羟色胺或干扰胃肠道胺或干扰胃肠道5-HT35-HT3受体的功能受体的功能5-HT5-HT
16、3 3RARA的作用机制的作用机制迷走神经迷走神经化疗化疗5-HT5-HT3 3 RA RA的分类的分类q第一代第一代OndansetronOndansetron（枢复宁）（枢复宁）-1984-1984年开发，年开发，19911991年批准上市年批准上市Tropisetron-Tropisetron-欧洲欧洲Granisetron-1988Granisetron-1988年开发，年开发，1991 1991 及及19941994年分别在英国及年分别在英国及美国被批准上市美国被批准上市 Dolasetron-1997Dolasetron-1997年批准上市年批准上市Ramosetron-Ramosetron-日本及东亚地区日本及东亚地区q第二代第二代 Palonosetron-2003Palonosetron-2003年年常用常用5-HT5-HT3 3R R拮抗剂的结构拮抗剂的结构与与5HT5HT相似的吲哚环相似的吲哚环 融合的三环结构融合的三环结构Rojas C,Anesth Analg,2008;107:469 478.常用常用5-HT5-HT3 3R R拮抗剂的特点拮抗剂的特点消除半
