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1、四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置平安和防护状况年度评估报告C年度单位名称：盖章编制时间：年 月曰编制说明1 .核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的平 安和防护状况开展全面自查评估，向辐射平安许可 证发证机关上报年度评估 报告,并对评估内容的真实性负责.2 .年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描.表格中应 填写本单位涉及的内容,不涉及或不适合的用“/划掉.填写内容较多的, 可根据情况调整表格大小或另加 附页.如果有需要说明的其它内容,可作为 本报告的附件一并上报.3 .年度评估报告中附件2 “辐射平安与防护年度监测报 告和附件 3 “个人剂量情况监测报
2、告须附由有资质单位出具的监测报告.4 .年度评估报告封面应盖章,同时加盖骑缝章.5 .年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市州级环保部门.报送年度评估报告同时将?辐 射平安许 可证?副本交发证机构经办人加盖年审章.6 .年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射平安 申报系统网址.1、根本信息单位名称单位地址法定代表人联系辐射平安治理负责人联系辐射平安治理部门辐射工作场所数量辐射工作人员总数持上岗证人数许可证编号许可证有效期至许可种类和范围放射源数量销售数量1类Il类川类IV类V类使用数量1类Il类川类IV类V类放射性核素生产核素名 称销售核素名 称使用核素名 称
3、射线装置生产数量1类Il类川类销售数量1类Il类川类使用数量1类I类川类放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况:2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容是/否如果有,请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射平安许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所,新增、退役放射性 同位素和射线装置如果有,在附件4进行说明新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、 备案手续有关信息是否在全国核技术利用辐射平安申报系统中 及时更新3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况放射源使用台账及变更情况放射源使用
4、台帐序 核素 名称出厂 日期出厂活 度贝放射源 编码类 别用途工作场所名称来源已有/闲 置/本年转让审批可度新增文号例1Co-60+13XXXXXX XI放疗放疗室中核 高通 公司已有川环辐审20XXXX 号例2lr-192+12XXXXXX XII工业探伤探伤室1中核IwJ通 公司本年度新 增川环辐审20XXXX 号例3lr-192+12XXXXXX XII工业 探伤探伤室2中核 高通 公司闲置川环辐备20XXXX 号放射源送贮台账序号核素 名称出厂日期出厂活度贝可放射源编码送贮备案审 批文号实施时 间收贮单位例1Co-60+09XXXXXXXXX川环辐审20XXXX 号省辐射环境治理监 测
5、中央站非密封放射性物质使用台帐序号核素名 称本年度实际使用总 量贝可工作场所 名称工作 场所等级工作场所 日等效最 大操作量 贝可工作场所 年最大用 量贝 可用途来源转让审批 备案文号例11-131+09同位素室乙级+06+09诊疗中核高 通川环辐审 20XXXX 号射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序 装置名称规格型号类 别电压Kv电流 mA功率/ 能量用途工作场所已有/闲置/本 来源年度新增例1医用直线 加速器BJ-6BII/10MV放疗放疗 室XXX已有 公司例2X射线探 伤机XXG-2505II2505/工业探伤1探伤 室XXX闲置 公司例3X射线探 伤机XXG-3505II3
6、505/工业探伤2探伤 室XXX本年度新增 公司射线装置报废/转让台账序号装置名称规格型号类 别电 压Kv电流 mA功率/能量土G被转让单位许报废去功能化可证号情况例1X射线探伤机XXG-2505Il2505/XXX废品报废后已去功回收公司能化例2医用X射HF-12I I I120/XXXX卫 川辐环证线机O生院XXXXX放射性同位素生产台账序号核素名称年生产活度贝可生产场所 名称场所类 别用途是否对外销 售例1F-18+13XXXX乙级PET-CT检查放射性同位素销售台账序 号核素 名称含源 设备 名称出厂活 度贝 可放射源编 码类别生产厂家销售对象 名称销售 数量销售对象辐 射许可证号转让
7、审批文号例1Kr-85测厚仪+06XXXXXXXV中国原子 能院XXX公司2川环辐证 XXXX号川环辐审 20XXXX 注：在附件5提供销售对象的辐射平安许可证正本复印件.射线装置生产台账序号装置名称规格型号类别电压/Kv电流/mA功率/能 量年生产数量生产场所名称例1医用CTGEXX8 型Ill170500/20XXX射线装置销售台账序 号装置名称规格型号类别电压Kv电流mA功率/ 能量生产厂 家销售对 象名称销售数量销售对象辐射 许可证号例1医用CTGEXX8 型I II170500/XXX2川环辐证 XXXX号注：在附件5提供销售对象的辐射平安许可证正本复印件.4、野外室外使用放射源和射
8、线装置单位本年度已完成和正在完 成野外作业工程清单5、辐射防护设施设备及废物处置自查内容是/否如果有,请说明是否配备辐射监测仪器和防护用品辐射防护设施、设备是否认期检查与维护各场所辐射平安和防护设施运行是否有异常是否产生危险废物如果有,在附件6说明是否产生放射性废物如果有,在附件7说明6、辐射平安与防护制度的修订和落实情况自查内容是/否如果有,请说明辐射平安和规章制度有无修订如果有,在附件8中说明制度是否标准上墙7、辐射工作人员和个人剂量情况自查内容是/ 否如果有,请说明辐射工作人员是否有变化本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训辐射工作人员是否全部持有有效上岗证辐射工作人员个人剂量计是否每季度
9、送检如果有,在附件3中说明是否有辐射工作人员年剂量值超过治理限值如果有,在附件3中说明个人剂量档案是否齐全辐射工作人员培训情况序号姓名工作山八岗位是否培训培训时间培训类别培训组织机构证书编号培训方案例1王二放射科是2021年8月辐射安四川省 环XXXXXXX2021年8月前6日至8日全培训保厅参加复训例2张三工业探伤否/辐射安 全培训/方案参加2021年 培训序号姓名性别个人剂量监测结果mSv备注一季度二季度三季度四季度全年例1王二男正常例2张三男已对该人员第二季度 的情况开展调查辐射工作人员个人剂量统计表注,备注中说明,是否正常及开展情况调查的落实情况等内容.8、场所辐射环境监测及监测数据自
10、查内容是/否如果有,请说明是否制定了场所监测方案短寿命放射性医疗废物处置是否开展监测并记录衰变池排放前是否开展监测并记录日常自行监测是否按定期执行和记录是否委托有资质单位开展年度监测如果有,在附件2中说明9、辐射事故及应急响应自查内容是/否如果有,请说明本年度是否发生辐射事故事件如果有,在附件9中说明是否及时上报和处置是否修订了应急预案是否进行了辐射事故应急演练如果有,在附件10中说明是否有辐射事故应急准备物资10、辐射平安隐患及整改自查内容是/ 否如果有,请说明是否对本单位的辐射平安进行全面的评估、分析自我评估、分析中存在的辐射平安隐患问题是否立即整改如果有,在附件11中说明环境行政主管部门现场监督检查有无整改意见环境行政主管部门现场监督检查整改意见是否落实是否收到行政处分11、结论此空填写说明：对应?放射性同位素与射线装置平安和防护治理方法？部令第18号第十二条中 九项内容,分别简明扼要得出总结性的自我评价结论.例：1、本年度我单位辐射平安和防护设施运行良好,定期开展了维护工作.2、本年度我单位制定和完善了辐射平安和防护制度及举措,各项制度和举措得到了落实.3、本年度我单位辐射工作人员没有变动存在变动，目前共有XX名辐射工作人员,均参加 了辐射平安和防护知识培训
