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1、b 一、概论一、概论b 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，分为两大类：b1、霍奇金淋巴瘤 （Hodgkins Lymphoma，HL）b2、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins b Lymphoma，NHL）b国内发病率明显低于国外，在我国常见恶性肿瘤中占第八位。b发病率为1.5/10万,有逐年上升趋势。b发病年龄有两个高峰，2030岁和60岁左右,男性多于女性,男女之比为2.423.7:1。b我国淋巴瘤发病年龄较年青,以青壮年多见。NHL远多于HL。两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HL NHL病理学特点：病理学特点：疾病单元疾病单元 单一
2、疾病单一疾病 一组疾病一组疾病 瘤细胞瘤细胞 R-S细胞细胞 各类各阶段淋巴各类各阶段淋巴 细胞细胞，组织细胞，组织细胞反应性成分反应性成分 较多较多 少少临床特点：临床特点：首发表现首发表现 常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大 常有结外病变常有结外病变发展速度发展速度 较慢较慢 除低度恶性外，均较快除低度恶性外，均较快 HL NHL 扩展方式扩展方式 淋巴道向邻近淋巴道向邻近 淋巴道淋巴道/血道向邻近或血道向邻近或 淋巴结扩散淋巴结扩散 远处组织扩散远处组织扩散 侵犯范围侵犯范围 常局限于淋巴结常局限于淋巴结 侵犯较广侵犯较广 全身衰弱全身衰弱 少见少见 多见多见 受侵部位：受侵部位：咽淋巴环咽淋
3、巴环 很少很少 多见多见 滑车上淋巴结滑车上淋巴结 很少很少 多见多见 纵隔纵隔 较多较多 较少较少 HL NHL 结外病变结外病变 较少，发生较晚较少，发生较晚 较多，发生较早较多，发生较早 肝肝 较少较少 较多较多 脾脾 较多较多 较少较少 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 少见少见 多见多见 胃肠道胃肠道 很少很少 常见常见 腹部包块腹部包块 少见少见 多见多见 中枢神经系统中枢神经系统 很少很少 有时有时 皮肤皮肤 很少很少 有时有时 HL NHL对治疗反应对治疗反应 比较恒定比较恒定 差异大差异大放疗后失败放疗后失败 邻近区域再发邻近区域再发 远处播散远处播散预后预后 较好较好 视恶性程度而
4、异视恶性程度而异以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗1、剖腹分期手术已被放弃。2、以联合化疗为主。化疗方案，首选ABVD或 EBVD，以减少诱发第二癌的危险及造成不育的可能性。3、化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用 4个疗程。减少化疗程数有助于减少远期不良效应。药物药物 用法用法 备注备注A 阿霉素阿霉素 25mg/m2B 博来霉素博来霉素 10mg/m2V 长春花碱长春花碱 6mg/m2D 甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg/m2均在第均在第1天及天及第第15天静脉注天静脉注射一次射一次疗程间休息疗程间休息2周周ABVD方案方案对对MOPP有耐药可采用有耐药可采用A
5、BVD，75%80%可以缓解，也有用可以缓解，也有用MOPP与与ABVD交交替治疗。替治疗。5年生存率优于年生存率优于MOPP。应用应用HL的首选方案的首选方案ABVD缓解后巩固缓解后巩固2个疗程，即结束。维持治疗不延长生存期。个疗程，即结束。维持治疗不延长生存期。ABVD方案失败，考虑大剂量化疗或自体干细胞移植。方案失败，考虑大剂量化疗或自体干细胞移植。疗效疗效对生育功能影响小，不引起继发肿瘤。对生育功能影响小，不引起继发肿瘤。优点优点ABVD方案方案 药物药物 用法用法 备注备注M 氮芥氮芥 4mg/m2静注静注,第第1天及第天及第8天天 O 长春新碱长春新碱 1-2mg/m2静注静注,第
6、第1天及第天及第8天天 P 甲基苄肼甲基苄肼 70mg/m2静注静注,第第1-14天天 P 泼尼松泼尼松 40mg/d口服口服,第第1-14天天 疗程间休息疗程间休息2周。周。MOPP方案方案至少用至少用6疗程，或一直用至完全缓解，再额外给疗程，或一直用至完全缓解，再额外给2疗程。疗程。CR率为率为80%，5年生存率达年生存率达75%，长期无病生存率（，长期无病生存率（DFS）达）达50%。长期无病生存长期无病生存35年以上。年以上。对有明显全身症状；骨髓累及；反复化疗史；淋巴耗竭型或结节硬化型伴纵隔累及者。对有明显全身症状；骨髓累及；反复化疗史；淋巴耗竭型或结节硬化型伴纵隔累及者。对生育功能
7、的影响对生育功能的影响:连续治疗连续治疗3个月以上，不孕率为个月以上，不孕率为50%。继发肿瘤继发肿瘤:连续治疗连续治疗3个月以上第二种肿瘤的发生率个月以上第二种肿瘤的发生率3%-5%应用应用疗效疗效以下情况以下情况MOPP的疗效较差的疗效较差MOPP的主要不良反应的主要不良反应MOPP方案方案b复发后的补救治疗:b1、放射后复发的患者，应使用标准的MOPP或ABVD化疗。约50%-80%可以缓解及长期存活。b2、化疗取得CR后，约1/3复发。如CR维持1年以后 才复发，可再使用原化疗方案，仍有很大希望可获二次缓解。b复发后的补救治疗:3、如化疗CR后1年内复发，应改换治疗方案。4、对原发抗药
8、及较年青的复发患者，也可考虑在自身骨髓移植或干细胞移植加超大剂量化疗。b低度恶性：b1、治疗不必过于积极b2、单药或CVP联合化疗或局部放疗b3、密切观察 b中、高度恶性NHL：b1、中、高度恶性NHL需积极的化疗b2、用CHOP等含ADM的联合化疗方案b3、化疗68疗程或至CR后3疗程b4、对于化疗后残留病灶或化疗前局部巨b 大肿物（直径7cm）行局部辅助放疗 药物药物 剂量和用法剂量和用法C 环磷酰胺环磷酰胺 750 mg/m2,静注静注,第第1天天H 阿霉素阿霉素 50 mg/m2,静注静注,第第1天天 (米托蒽醌米托蒽醌)(12-14 mg/m2,静注静注,第第1天天)O 长春新碱长春
9、新碱 1.4 mg/m2,静注静注,第第1天天P 泼尼松泼尼松 100mg/m2,每日口服每日口服,第第1-5天天 (每每3周为一周期周为一周期)CHOP方案方案 药物药物 剂量和用法剂量和用法C 环磷酰胺环磷酰胺 400mg/m2,静注静注,第第1-5天天O 长春新碱长春新碱 1.4 mg/m2,静注静注,第第1天天P 泼尼松泼尼松 100mg/m2,每日口服每日口服,第第1-5天天 (每每3周为一周期周为一周期)COP方案方案 药物药物 剂量和用法剂量和用法 博来霉素博来霉素 4mg/m2,静注静注,第第1天天 阿霉素阿霉素 45 mg/m2,静注静注,第第1天天 环磷酰胺环磷酰胺 600
10、 mg/m2,静注静注,第第1天天 长春新碱长春新碱 1mg/m2,静注静注,第第1天天 地塞米松地塞米松 6mg/m2,每日口服每日口服,第第1-5天天 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 200 mg/m2,静注静注,第第8天及天及15天天 亚叶酸钙亚叶酸钙 10mg/m2,口服口服,每每6小时小时1次次,共共6次次,第第9 及及16天开始天开始(每每3周为一周期周为一周期)m-BACOB方案方案 药物药物 剂量和用法剂量和用法 环磷酰胺环磷酰胺 400 mg/m2,静注静注,第第1天天 长春新碱长春新碱 1mg/m2,静注静注,第第1天天 泼尼松泼尼松 40mg/m2,口服口服,第第1-10天天 博来霉素
11、博来霉素 15mg/m2,静注静注,第第14天天 阿霉素阿霉素 40 mg/m2,静注静注,第第1天天 丙卡巴肼丙卡巴肼(甲基苄肼甲基苄肼)100mg/m2,每日口服每日口服,第第1-10天天 (每每3周为一周期周为一周期)COP-BLAM方案方案更强烈的化疗方案：长期无病生存率为更强烈的化疗方案：长期无病生存率为60-70%，毒性，毒性大，不适用于老年及体弱者大，不适用于老年及体弱者 药物药物 剂量和用法剂量和用法 依托泊苷依托泊苷 40 mg/m2,静脉滴注静脉滴注2小时小时,第第1-4天天 甲泼尼龙甲泼尼龙 500mg/m2,静脉滴注静脉滴注,第第1-4天天 阿糖胞苷阿糖胞苷 2g/m2
12、,静脉滴注静脉滴注3小时小时,第第5天天 顺铂顺铂 25mg/m2,静注静注,第第1-4天天 (每每3周为一周期周为一周期)ESHAP方案方案用于复发淋巴瘤用于复发淋巴瘤:ESHAP方案对复发淋巴瘤方案对复发淋巴瘤的完全缓解率为的完全缓解率为30%环磷酰胺环磷酰胺【作用特点作用特点】【不良反应不良反应】阿霉素阿霉素【作用特点作用特点】b 阿霉素具有较强的抗肿瘤作用，因其结构中既含有脂溶性的蒽环配基，又有水溶性的柔红糖胺；并有酸性酚羟基和碱性氨基。作为一种周期非特异性抗癌化疗药物，本品对各期细胞均有作用，但对S期的早期最为敏感，M期次之，而对G1、S和G2期有延缓作用。其作用机制在于可直接作用于
13、DNA，插入DNA的双螺旋链，使后者解开，改变DNA的模板性质，抑制DNA聚合酶从而既抑制DNA，也抑制RNA合成。此外，本品具形成超氧基自由基的功能，并有特殊破坏细胞膜结构和功能的作用。阿霉素阿霉素【不良反应不良反应】b1.骨髓抑制：为阿霉素的主要副作用。白细胞约于用药后1014日下降至最低点，大多在三周内逐渐恢复至正常水平，贫血和血小板减少一般不严重。b2.心脏毒性：可出现一过性心电图改变，表现为室上性心动过速、室性期前收缩及ST-T改变，一般不影响治疗，少数患者可出现延迟性进行性心肌病变，表现为急性充血性心力衰竭，与累计剂量密切相关。b3.消化道反应：表现为食欲减退、恶心、呕吐，也可有口
14、腔黏膜红斑、溃疡及食道炎、胃炎。b4.脱发：发生率在90%以上，一般停药12个月可恢复生长。b5.局部反应：如注射处药物外渗可引起组织溃疡和坏死。药物浓度过高引起静脉炎。长春新碱长春新碱【作用特点作用特点】b1.长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。2.抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于中期。还可干扰蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。3.长春新碱对移植性肿瘤的抑制作用大于长春花碱且抗瘤谱广。4.长春新碱、长春花碱和长春地辛三者间无交叉耐药现象，长春新碱神经毒性在三者中最强。长春新碱长春
15、新碱【不良反应不良反应】b1.剂量限制性毒性是神经系统毒性，主要引起外周神经症状，如手 指、神经毒性等，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失，外周神经炎。腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。神经毒性常发生于40岁以上者，儿童的耐受性好于成人，恶性淋巴瘤病人出现神经毒性的倾向高于其他肿瘤病人。2.骨髓抑制和消化道反应较轻。3.有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。4.可见脱发，偶见血压的改变。博来霉素博来霉素【作用特点作用特点】属碱性糖肽类抗癌抗生素。主要抑制胸腺嘧啶核苷参入DNA，与DNA结合使之破坏分解，作用于增殖细胞周期的S期。作用的第一步是本品的二噻唑环嵌入DNA的G-C碱基对之间，同时末端三肽氨基酸的正电荷和DNA磷酸基作用，使其解链。作用的第二步是本品与铁的复合物导致超氧或羟自由基的生成，引起DNA链断裂。【不良反应不良反应】骨髓抑制轻微，常见注射后发热反应，偶见因过敏性休克而死亡。可引起皮肤色素沉着(特别是骨隆起处，如踝部）、指甲变色脱落、脱发、口腔溃破、食欲不振等。长期用药可致肺纤维化，可因肺功能不全而死亡。
