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1、卫生院医防融合工作实施方案为切实贯彻落实医药卫生体制改革，转变服务模式，促进“分级诊疗”制度的建立，我院依据上级工作要求，依托卫生院家庭医生签约服务团队，以促进基本公卫服务和基本医疗服务有效融合、协调发展、方便群众就医为宗旨，制定了甲地镇卫生院医防融合工作实施方案。具体内容如下：一、目的和意义通过完善和推进医防融合式家庭医生签约服务，第一优化签约服务内涵：以家庭医生为核心，依托基层名医工作站、医联体实现三级家医服务团队协同运行，医疗、护理、公卫多学科合作，以居民健康管理和疾病预防、管理、诊疗为工作重点，持续提升卫生院医疗服务质量和效果；第二优化服务流程：以方便居民为宗旨，积极转变服务模式，落实
2、家庭医生工作室建设，优化诊间服务流程，完善家庭医生定期巡诊制度，努力实现患者诊疗和公共卫生服务“一站式”办好。从而为辖区居民提供综合、连续、便捷、优质的医疗服务，实现分级诊疗和人人享有基本医疗、基本公共卫生服务的目标。二、工作原则（一）坚持以健康为中心贯彻“预防为主”的方针，家庭医生服务团队通过诊间、巡诊及信息化手段为签约居民提供个体化健康教育、健康咨询等服务，逐步提升辖区居民个体健康素养和健康技能，不断提升居民的健康水平和疾病预防能力。（二）坚持以优质服务为核心家庭医生服务团队要严格按照国家基本公共卫生服务规范（山东2017版）开展居民健康管理，严格落实诊疗规范和核心制度。卫生院以家庭医生签
3、约服务为抓手，优化人员结构和服务流程，深入推进基本医疗和基本公卫充分融合，不断提服务质量，坚持为签约居民提供优质、便捷的医疗服务为核心，做实做好医卫融合下的家庭医生签约服务工作。二、工作目标探索基本公共卫生经费医防融合激励机制，完善家庭医生签约服务团队绩效评价机制，引导医务人员从重过程向重结果、重绩效、重居民感受度转变，促进我院服务模式的转变，促进我院医疗资源的合理整合，确保我院服务质量的持续提升，确保2022年家庭医生签约服务覆盖率工45%,逐步实现“分级诊疗”，解决群众“看病难，看病贵”的问题，最终实现人人享有基本医疗和基本公共卫生服务的目标。具体工作目标如下：（一）做好居民健康档案务实应
4、用家庭医生签约服务团队在居民就诊、体检、筛查和签约服务过程中，要安排专人负责收集、记录居民个人信息，引导未建立居民健康档案的居民，在自愿的基础上，为其建立居民健康档案；已建立健康档案的居民,对其个人基本信息进行复核、更新,确保信息的准确性。家庭医生接诊患者时，可通过门诊诊疗系统直接登陆基层卫生信息系统查看居民健康档案，开展诊间慢性病患者随访，保存诊疗记录。同时团队要安排专人负责引导居民通过“健康费县公众号”查询个人健康档案记录，不断提升辖区健康档案开放效果。（二）做好重点人群管理2023年，家庭医生签约服务以慢性病患者“三高共管，六病同防”为工作重点，依托基层名医工作站，建立全科医师任家庭医生
5、的服务团队，优化团队诊间服务流程，落实家庭医生巡诊、转诊制度,积极开展高血压、高血糖、高血脂、心脑血管疾病、周围血管神经病变。眼底病变、肾脏病变的“三高共管，六病同防”医防融合慢病服务模式试点工作。积极推进个体化健康教育，建立通过诊间、信息化手段向居民提供个性化健康教育、健康咨询的健康教育管理绩效评价机制。加强老年人健康体检能力建设，强化人员培训和设备配备，提高检查检验结果的科学性、准确性和规范性，保障项目实施质量。建立并实施老年人健康体检结果医卫融合筛查反馈模式，体检结果由家庭医生向居民当面反馈，对体检中发现的高危因素（可控）、异常指标进行随访和健康指导。三、职责分工医防融合后的家庭医生签约
6、服务团队总的职责，是强化我院基本公共卫生服务和基本医疗服务职能，提升医疗服务质量。通过资源整合，家医团队针对不同层次居民的健康诉求，通过科学、规范的健康教育、健康评估、健康干预指导和疾病诊疗，提供全面、全程、便捷、优质的医疗服务。2023年以慢性病患者（高血压。糖尿病）及其高危人群签约管理作为医防融合突破口，开展慢性病患者一、二、三级管理，针对患者高危因素、服药依从性、药物不良反应、并发症预防和治疗，提供全程随访评估、分类干预指导、双向转诊和诊疗服务，通过健康管理，提高患者的依从性，提升慢性病防控效果。家医团队具体分工如下：（一）团队长1.在卫生院统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。2,负
7、责组建团队，并合理安排成员分工。3 .制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。4 .制定团队年度学习计划，定期培训与交流。5 .收集居民反馈意见，持续改进服务质量。6 .对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。7 .加强团队文化建设，打造特色服务团队。8 .协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。9 .负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。（二）家庭医生是整个服务团队的核心，由卫生院技术骨干担任，选派业务熟练、责任心强、具有从业资格的临床医师担任，同时兼任团队长。主要负责签约居民的健康评估、健康管理方案的制定、疾病诊疗，负责全队人员分工协作。1 .掌握每个签约居民基本情况，严
8、格按照国家基本公共卫生服务规范（山东2017版）慢性病患者随访评估和分类干预流程，以诊间、巡诊或上门服务等方式，重点对慢性病患者健康状况、生活方式、辅助检查指标、并发症、药物不良反应及预后等进行随访评估和干预指导，制定个性化健康管理和诊疗方案。2 .为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。3 .诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。4 .根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。5 .按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。6 .组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。7 .服从团队长管理，完成团队长安排
9、的其他工作。（三）公卫医师由公共卫生科人员、乡村医生担任，主要负责团队公共卫生服务的规范实施，为签约居民建立相关的服务记录，协调、反馈好三级团队健康管理的数据信息，并及时录入居民健康档案（基层卫生信息系统）。1 .监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。2 .掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。3 .协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。4 .在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因
10、素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。5 .协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。6 .服从团队长管理，协助团队成员完成工作。（四）护士1 .掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。2 .协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。3 .在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。4 .根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。5 .服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。（五）其他人员1 .二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、
11、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。2 .本院及村卫生室其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在卫生院整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。3 .非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。四、组织保障与今后工作方向成立家庭医生签约服务领导小组（家医实施方案），全面负责辖区医防融合工作计划、协调和组织实施，开展工作督导和绩效评价等工作。由乙地市中心医院（基层名医工作站）专家每周对团队人员开展慢性病业务知识培训I,提升业务素质，确保服务质量。公共卫生科、护理组负责对团队人员进行业务培训，包括工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等，确保服务规范。依托“基层名医工作站”建立家庭医生工作室，落实家庭医生轮班制，优化慢性病诊间随访服务流程，做实做好慢性病医防融合工作。以慢性病医防融合为突破口，以家庭医生签约服务模式为抓手，逐步实现其他重点人群医防融合健康管理。探索、完善基本公共卫生服务经费医防融合绩效激励机制，完善内部绩效评价机制，在经费分配方面充分体现多劳多得、优劳优酬，积极引导医务人员向重结果、重绩效、重居民感受度转变，逐步建立起新型服务模式，促进卫生院整体转型升级。
