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1、l 胃癌放疗相关基础知识胃癌放疗相关基础知识l胃癌靶区勾画技术胃癌靶区勾画技术l我国的胃癌患者多为我国的胃癌患者多为 T3、T4和和/或或 N+的的晚期患者，术后在瘤床、区域淋巴结引晚期患者，术后在瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口，总复发率经统计流区、残端和吻合口，总复发率经统计高达高达 60%左右，五年生存率仅左右，五年生存率仅 25%，l综合近综合近 30 年来国内外各期别的胃癌术后年来国内外各期别的胃癌术后的的 5 年生存率，仅在年生存率，仅在 20-30左右左右l2001 年美国的西南肿瘤合作组（年美国的西南肿瘤合作组（SWOG）进行了一项）进行了一项针对胃癌术后辅助治疗的大规模的
2、随机临床试验针对胃癌术后辅助治疗的大规模的随机临床试验（INT0116），该实验选择了），该实验选择了 603 例例IB 至至的无远地的无远地转移的胃或胃食管交界处的腺癌患者，共分析了转移的胃或胃食管交界处的腺癌患者，共分析了 556 例。例。lINT-0116的研究首次显示了术后放化疗对局控和生存的研究首次显示了术后放化疗对局控和生存率的同步提高，改变了胃癌治疗中综合治疗的模式。率的同步提高，改变了胃癌治疗中综合治疗的模式。3一年的总生存率治疗组较观察组明显提高，分别为一年的总生存率治疗组较观察组明显提高，分别为50%和和41%(P=0.005)。无病生存率也显示治疗组为优，。无病生存率也显
3、示治疗组为优，分别是分别是48%和和31%，(p0.001)。且在长期随访。且在长期随访7年后年后2004年的更新报道中，仍肯定了胃癌切除术后辅助放年的更新报道中，仍肯定了胃癌切除术后辅助放化疗延长无病生存和总生存的获益，显示放化疗对生化疗延长无病生存和总生存的获益，显示放化疗对生l l正是基于正是基于INT-0116试验的结果，胃癌术试验的结果，胃癌术后同步放化疗已成为欧美胃癌术后患者后同步放化疗已成为欧美胃癌术后患者的标准治疗方案。的标准治疗方案。INT一一0116研究的患者中研究的患者中90%接受的手术方式为胃癌接受的手术方式为胃癌切除术和局限淋巴结切除术切除术和局限淋巴结切除术(D0或
4、或Dl)，对，对INT0116研研究中较大的争议在于接受究中较大的争议在于接受D2手术的患者只占手术的患者只占10%，因此术后放化疗所带来的局控和生存的得益是否是因此术后放化疗所带来的局控和生存的得益是否是对手术不彻底性的补偿对手术不彻底性的补偿?目前尚没有前瞻性目前尚没有前瞻性III期临床研究证实。而在国内较少期临床研究证实。而在国内较少研究报道我国的高危胃癌研究报道我国的高危胃癌D2术后患者是否需要进行术后患者是否需要进行术后的辅助放化疗。术后的辅助放化疗。l吴式琇等将吴式琇等将 62 例胃癌例胃癌 D2 术后患者分为术后术后患者分为术后化疗组（化疗组（30 例）和术后放化疗组（例）和术后
5、放化疗组（32 例），例），结果为：术后放化疗的毒性除胃肠道的反应较结果为：术后放化疗的毒性除胃肠道的反应较大外，与单纯化疗组相似。患者均能耐受治疗，大外，与单纯化疗组相似。患者均能耐受治疗，两年总生存率和无瘤生存率放化疗组为明显高两年总生存率和无瘤生存率放化疗组为明显高于单纯化疗组。于单纯化疗组。l吴式琇，张萍、谢聪颖等；胃癌术后放射治疗吴式琇，张萍、谢聪颖等；胃癌术后放射治疗化疗的临床研究化疗的临床研究.J.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志 2004,13(1):11-13.韩国学者发表了一个临床韩国学者发表了一个临床期试验期试验17,入组条件和同入组条件和同步放化疗方案与步放化疗方案
6、与 INT-0116 一样，但所有患者接受了一样，但所有患者接受了 D2 的胃癌根治术。经过同步放化疗后，的胃癌根治术。经过同步放化疗后，5 年总生存率年总生存率高达高达 62%，5 年无瘤生存率为年无瘤生存率为 58%。局部复发率仅为。局部复发率仅为 7%(定义为吻合口、十二指肠吻合口、瘤床和残胃的定义为吻合口、十二指肠吻合口、瘤床和残胃的复发复发)，区域淋巴结复发率为，区域淋巴结复发率为 12%(定义为放射野内的定义为放射野内的淋巴区域复发淋巴区域复发)，而在放射野内的局部区域复发率仅为，而在放射野内的局部区域复发率仅为 16%，占全部复发者的，占全部复发者的 35%。韩国还发表了一项多中
7、心、大宗病例的回顾性研究韩国还发表了一项多中心、大宗病例的回顾性研究18，990 例符合例符合 INT-0116 入组条件者进入该项回顾性研究，其入组条件者进入该项回顾性研究，其中中 554例接受单纯例接受单纯 D2 手术，手术，446 例在例在 D2 术后进行了同步术后进行了同步放化疗，其治疗方案与放化疗，其治疗方案与 INT-0116 相同。经过中位相同。经过中位 66 个月个月的随访发现，术后放、化疗组与单纯手术组照射野内复发率的随访发现，术后放、化疗组与单纯手术组照射野内复发率分别为分别为 14.9%和和21.7%(p=0.005)；5 年无复发生存率分别为年无复发生存率分别为 54.
8、5%和和 47.9%(p0.05)；5 年总生存率分别为年总生存率分别为 57.1%和和 51.0%(p0.05)，提示术后行放疗结合化疗均有明显优势，提示术后行放疗结合化疗均有明显优势2004 年，韩国年，韩国 Kang 等设计了一项等设计了一项 III 期临床研期临床研究，研究纳入究，研究纳入 D2 根治术后根治术后 Ib（T2bN0）至）至 IV 期期（不含（不含M1）胃癌患者，随机分为辅助化疗组）胃癌患者，随机分为辅助化疗组(XP)和辅助放化疗组和辅助放化疗组(XP/RT)，比较两组的无病生存率，比较两组的无病生存率（DFS）和总体生存期（）和总体生存期（OS），以探讨），以探讨 D2
9、 根治根治术后行辅助性放化疗的临床意义。结果非常值得术后行辅助性放化疗的临床意义。结果非常值得期待。期待。l虽然胃癌术后高危复发区域已基本有了共识，虽然胃癌术后高危复发区域已基本有了共识，但是术后放疗的靶区勾画却没有统一的具体标但是术后放疗的靶区勾画却没有统一的具体标准，准，l值得关注的是在值得关注的是在INTO116的研究中也有的研究中也有17%的的患者因为严重的急性反应而未完成整个疗程的患者因为严重的急性反应而未完成整个疗程的治疗。为改进放疗执行的统一性，治疗。为改进放疗执行的统一性，smalley等等制定了放疗指南。基于一项关于胃癌潜在根治制定了放疗指南。基于一项关于胃癌潜在根治切除后的切除后的的研究，确立了胃瘤床、吻的研究，确立了胃瘤床、吻合口、区域淋巴结是最容易复发的区域。合口、区域淋巴结是最容易复发的区域。lCaudry等认为靶区应包含瘤床、腹膜、等认为靶区应包含瘤床、腹膜、淋巴引流靶区淋巴引流靶区 3 个部分。瘤床指包括残个部分。瘤床指包括残胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、十二胃或肿瘤的切除床、部分横结肠、十二指肠、胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠指肠、胰腺和肝门静脉干，还包括胃肠吻合口或食管肠道吻合口。吻合口或食管肠道吻合口。Tepper等根据病理学研究，认为对不同等根据病理学研究，认为对不同 T,N 分期，都应对瘤床及淋巴结分期，都应对瘤床及淋巴结进行放疗。进行放疗。
