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1、颈部周围神经源性肿瘤的颈部周围神经源性肿瘤的CT 诊断诊断 颈部肿块按组织来源临床分类颈部肿块按组织来源临床分类 1）非来自淋巴结的颈部肿块（包括颈）非来自淋巴结的颈部肿块（包括颈 部原发肿瘤、畸形及炎症）部原发肿瘤、畸形及炎症）特点：主要分布在颈前区，多在特特点：主要分布在颈前区，多在特 定解剖部位绝大多数为单个定解剖部位绝大多数为单个 孤立结节，恶性绝大多数为孤立结节，恶性绝大多数为 原发于颈部的肿瘤。原发于颈部的肿瘤。2）来自淋巴结的颈部肿块（包括淋）来自淋巴结的颈部肿块（包括淋 巴结炎症、淋巴结原发肿瘤和淋巴结炎症、淋巴结原发肿瘤和淋 巴结转移癌）巴结转移癌）特点：主要分布在颈侧区淋巴
2、结特点：主要分布在颈侧区淋巴结 内常多发性并伴有全身症内常多发性并伴有全身症 状或为有肿块以外的原发状或为有肿块以外的原发 灶症状和体征。灶症状和体征。颈部周围神经源性肿瘤较为常见。颈部周围神经源性肿瘤较为常见。一、一、神经鞘瘤神经鞘瘤二、二、恶性神经鞘瘤恶性神经鞘瘤三、三、神经纤维瘤和神经纤维瘤病、孤立性神经纤维瘤和神经纤维瘤病、孤立性 神经纤维瘤、神经纤维瘤病、丛状神神经纤维瘤、神经纤维瘤病、丛状神 经纤维瘤经纤维瘤四、四、含神经元的周围神经肿瘤节细胞神经含神经元的周围神经肿瘤节细胞神经 瘤、神经母细胞瘤和分化性神经母细瘤、神经母细胞瘤和分化性神经母细 胞瘤胞瘤 了解颈部的正常解剖和各种肿
3、瘤的好发了解颈部的正常解剖和各种肿瘤的好发部位对肿瘤定位、定性诊断有重要参考价值，部位对肿瘤定位、定性诊断有重要参考价值，颈动脉间隙内肿物与颈动、颈动脉间隙内肿物与颈动、静脉的相对关静脉的相对关系是其诊断及鉴别诊断要点。系是其诊断及鉴别诊断要点。熟悉颈部解剖及神经源肿瘤的病理改变熟悉颈部解剖及神经源肿瘤的病理改变是提高颈部肿物诊断准确率的基础。是提高颈部肿物诊断准确率的基础。临床根据颈部肿块位置及深度对肿块临床根据颈部肿块位置及深度对肿块精确定位。精确定位。颈部分区颈部分区 颈前区颈前区 包括颏下三角、颌下三角、包括颏下三角、颌下三角、颈动脉三角和肌肉三角颈动脉三角和肌肉三角 颈侧位颈侧位 包
4、括颈内静脉区、枕三角、包括颈内静脉区、枕三角、锁骨下三角锁骨下三角 锁骨下三角锁骨下三角+下下1/3+枕三角下枕三角下1/3 颈内静脉区颈内静脉区 统称为锁骨上区统称为锁骨上区 神经鞘瘤为起源于神经鞘细胞的有包神经鞘瘤为起源于神经鞘细胞的有包膜的肿瘤。肿瘤多为单发。膜的肿瘤。肿瘤多为单发。25%的神经鞘的神经鞘瘤位于头颈部，文献报道颈部神经鞘肿瘤瘤位于头颈部，文献报道颈部神经鞘肿瘤 71.580%位于颈动脉间隙，位于椎旁间隙位于颈动脉间隙，位于椎旁间隙2028.5%。临床特点：临床特点：主要表现均为无痛性颈部主要表现均为无痛性颈部 肿块，多为单发，病程缓肿块，多为单发，病程缓 慢。慢。颈动脉间
5、隙颈动脉间隙CT表现表现 由颈深筋膜的浅中深层包绕于其外、由颈深筋膜的浅中深层包绕于其外、前方。扩展到颈全长，分三个水平分析前方。扩展到颈全长，分三个水平分析。颈深部解剖和肿瘤分布颈深部解剖和肿瘤分布 颈部区域颈部区域 咽旁间隙咽旁间隙 颈动脉间隙颈动脉间隙 椎旁间隙椎旁间隙 肌肉界限肌肉界限 吞咽肌吞咽肌 茎突茎突 颈长肌颈长肌 颈长肌颈长肌 翼状肌翼状肌 前斜角肌前斜角肌 前斜角肌前斜角肌 茎突肌群茎突肌群 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 中斜角肌中斜角肌 长度长度 舌骨上舌骨上 颈全长颈全长 颈全长颈全长 特征性肿瘤特征性肿瘤 鼻咽癌鼻咽癌 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 小唾
6、液腺肿瘤小唾液腺肿瘤 （神经鞘瘤和付（神经鞘瘤和付 （神经鞘瘤）（神经鞘瘤）腮腺深叶肿瘤腮腺深叶肿瘤 神经节瘤）神经节瘤）转移性肿瘤转移性肿瘤 淋巴性肿瘤淋巴性肿瘤 （淋巴肉瘤和（淋巴肉瘤和 转移性肿瘤转移性肿瘤)（一）（一）颈动脉间隙：颈动脉间隙：外侧为胸锁乳突肌、内侧为咽后间隙、前外侧为胸锁乳突肌、内侧为咽后间隙、前方以茎突与咽旁间隙分界，后内以颈长肌、前方以茎突与咽旁间隙分界，后内以颈长肌、前斜角肌与椎旁间隙分界。又以舌骨为标志分为斜角肌与椎旁间隙分界。又以舌骨为标志分为舌骨上区及舌骨下区。舌骨上区及舌骨下区。颈动脉间隙内主要包括颈动、静脉、颈静颈动脉间隙内主要包括颈动、静脉、颈静脉链淋
7、巴结、脉链淋巴结、对颅神经及交感神经链。对颅神经及交感神经链。颈静脉链淋巴结位于颈动、静脉颈静脉链淋巴结位于颈动、静脉的外、前、后方；第的外、前、后方；第对颅神经对颅神经及交感神经链在舌骨上区位于血管的及交感神经链在舌骨上区位于血管的内侧及后方，至舌骨下区第内侧及后方，至舌骨下区第、对神经已分出，仅剩迷走神经走对神经已分出，仅剩迷走神经走行于颈动、静脉之间稍偏后，交感神行于颈动、静脉之间稍偏后，交感神经仍位于血管的内、后方。经仍位于血管的内、后方。舌骨上水平舌骨上水平 肿瘤以茎突肌前移引起典型的咽旁间隙变肿瘤以茎突肌前移引起典型的咽旁间隙变窄前移呈窄前移呈“戴帽征戴帽征”。迷走神经源性肿瘤位于
8、咽旁间隙正后方，迷走神经源性肿瘤位于咽旁间隙正后方，而来自交感神经链的肿瘤则较靠内侧。而来自交感神经链的肿瘤则较靠内侧。文献认为茎突前移或后移是鉴别颈动脉间文献认为茎突前移或后移是鉴别颈动脉间隙及咽旁间隙肿瘤的一个重要依据。隙及咽旁间隙肿瘤的一个重要依据。颈内（总）动脉前移。颈内（总）动脉前移。舌骨水平舌骨水平咽旁间隙消失。咽旁间隙消失。颈总动脉分叉水平位于舌骨大角水平，颈总动脉分叉水平位于舌骨大角水平，在此多发生为颈动脉体瘤在此多发生为颈动脉体瘤(付神经节瘤付神经节瘤)或化学感受器瘤、血管球瘤。或化学感受器瘤、血管球瘤。舌骨下水平舌骨下水平 颈内静脉转到颈总动脉外侧，此区颈内静脉转到颈总动脉
9、外侧，此区通常见为神经鞘瘤，以通常见为神经鞘瘤，以(迷走神经源性迷走神经源性)最最常见，此外最常见为丛状神经纤维瘤，它常见，此外最常见为丛状神经纤维瘤，它可以使胸锁乳突肌稍向前移，颈总动脉和可以使胸锁乳突肌稍向前移，颈总动脉和颈内静脉向前移位。颈内静脉向前移位。（二）椎旁间隙（二）椎旁间隙：椎旁间隙由颈深筋膜的深层包绕，椎旁间隙由颈深筋膜的深层包绕，位于咽后间隙的后方及颈动脉间隙的后位于咽后间隙的后方及颈动脉间隙的后内侧。内侧。颈深筋膜附着于颈椎横突而将其分颈深筋膜附着于颈椎横突而将其分为前、后两个部分。为前、后两个部分。主要内容为肌肉、神经、椎动脉及椎主要内容为肌肉、神经、椎动脉及椎静脉、椎
10、体及横突。椎旁间隙是颈部神经静脉、椎体及横突。椎旁间隙是颈部神经源肿瘤的好发部位，该水平多为神经鞘瘤。源肿瘤的好发部位，该水平多为神经鞘瘤。肿物多局限于椎旁，压迫前斜角肌向前外肿物多局限于椎旁，压迫前斜角肌向前外侧移位。该间隙内有脊神经和臂丛神经的侧移位。该间隙内有脊神经和臂丛神经的根。神经源肿瘤可沿脊神经根生长引起椎根。神经源肿瘤可沿脊神经根生长引起椎间孔扩大。间孔扩大。在低于肿块水平的层次可见前斜在低于肿块水平的层次可见前斜角肌移位。侵犯椎管的病例角肌移位。侵犯椎管的病例CT能发现能发现瘤体主要位于脊椎外。瘤体主要位于脊椎外。神经鞘瘤神经鞘瘤一、一、CT 特征性改变特征性改变 CT平扫为呈
11、低密度或等密度边界清楚平扫为呈低密度或等密度边界清楚的肿块，增强扫描肿块增强不明显，可见的肿块，增强扫描肿块增强不明显，可见斑驳样斑片或条索状致密影。肿块表现为斑驳样斑片或条索状致密影。肿块表现为均匀低密度伴团块状高密度改变、或弥漫均匀低密度伴团块状高密度改变、或弥漫点状改变、或低密度环伴中央弥漫点状改点状改变、或低密度环伴中央弥漫点状改变、或中央低密度伴不同形态的厚环改变变、或中央低密度伴不同形态的厚环改变等。等。其点状大小其点状大小14mm不等，此点状、不等，此点状、或团状强化（或团状强化（CT值相差约值相差约10HU）。有）。有高、低密度之分，甚至呈均匀等密度改高、低密度之分，甚至呈均匀
12、等密度改变，可在肿瘤内弥漫分布。肿瘤伴囊性变，可在肿瘤内弥漫分布。肿瘤伴囊性变时趋向于透明状低密度改变，肿瘤伴变时趋向于透明状低密度改变，肿瘤伴黏液样变时则趋向等密度改变。黏液样变时则趋向等密度改变。二、神经鞘瘤二、神经鞘瘤CT表现与其病理基础关联表现与其病理基础关联 大多数神经鞘瘤系不同比例的束状区大多数神经鞘瘤系不同比例的束状区和网状区（和网状区（Antoni A 和和Antoni B型）混型）混合结构。含中等量血管，很少显示坏死。合结构。含中等量血管，很少显示坏死。神经鞘瘤明显显示神经鞘瘤明显显示S100标记，标记，Antoni A区细胞紧密排列成栅状结区细胞紧密排列成栅状结构，呈束状交
13、叉成旋涡结构，或洋葱构，呈束状交叉成旋涡结构，或洋葱皮样结构。在镜下皮样结构。在镜下Antoni A型及胶原型及胶原组成的富细胞区组成的富细胞区 结构可解释结构可解释CT扫描扫描显示的高密度，显示的高密度，Antoni B区细胞呈星芒状，鞘细胞较区细胞呈星芒状，鞘细胞较少，排列疏松而凌乱，有丰富的胞内与胞少，排列疏松而凌乱，有丰富的胞内与胞外基质，该粘多糖基质组成的广泛的少细外基质，该粘多糖基质组成的广泛的少细胞区为高胞区为高 脂质和粘液变性的细胞内和细胞脂质和粘液变性的细胞内和细胞间有许多空泡或水样液体形成的微囊或较间有许多空泡或水样液体形成的微囊或较大的囊腔，由大的囊腔，由 Antoni
14、B型及陈旧性出血及型及陈旧性出血及囊性退变、胶原和黄瘤区变化致使囊性退变、胶原和黄瘤区变化致使CT 扫描扫描则为低密度表现。则为低密度表现。各神经鞘瘤此二种细胞区的构成比可完各神经鞘瘤此二种细胞区的构成比可完全不同，从完全全不同，从完全Antoni A区逐渐过渡到区逐渐过渡到Antoni A、Antoni B区交错，甚至完全为区交错，甚至完全为Antoni B区所占，更有甚者可完全退变而形区所占，更有甚者可完全退变而形成一个大囊。成一个大囊。由于其由于其Antoni A和和Antoni B区以及伴随区以及伴随的胶原、陈旧性出血、囊性变分布不一致，的胶原、陈旧性出血、囊性变分布不一致，使其密度不
15、同所引起的。使其密度不同所引起的。如增强扫描表现为密度均匀的等密度，如增强扫描表现为密度均匀的等密度，其为其为Antoni A区及胶原组成，区及胶原组成，AntoniB区较区较少分散在少分散在Antoni A区及胶原间，以致影像上区及胶原间，以致影像上不能明显表现出来；或表现为均匀一致的低不能明显表现出来；或表现为均匀一致的低密度，其为密度，其为Antoni B区及部分陈旧性出血组区及部分陈旧性出血组成，几乎无成，几乎无Antoni A区细胞。囊性肿瘤囊壁区细胞。囊性肿瘤囊壁仍见典型仍见典型Antoni A、AntoniB区改变。区改变。在在Antoni A、Antoni B区内都可夹有区内都
16、可夹有 胶原、出血、微囊、钙化等改变。病理改变胶原、出血、微囊、钙化等改变。病理改变的特殊性致神经鞘瘤的的特殊性致神经鞘瘤的CT表现颇具特征，表现颇具特征，且两者有明显相关性。其且两者有明显相关性。其Antoni A区与区与Antoni B区的血管分布并无数量上的区别，区的血管分布并无数量上的区别，肿瘤增强明显除与血供有关外，更与富细胞肿瘤增强明显除与血供有关外，更与富细胞区的特性密切有关。富细胞区较疏细胞区容区的特性密切有关。富细胞区较疏细胞区容易增强，也可能和对比剂弥散程度及滞留时易增强，也可能和对比剂弥散程度及滞留时间有关。间有关。颈部神经鞘瘤由于其特殊的细胞颈部神经鞘瘤由于其特殊的细胞构成，反映在构成，反映在CT 图象上、特别是增强图象上、特别是增强扫描有其特殊表现，加以其特殊的生长扫描有其特殊表现，加以其特殊的生长位置、沿神经走向的梭形生长方式，边位置、沿神经走向的梭形生长方式，边缘光整、清晰，均与淋巴结不同，可据缘光整、清晰，均与淋巴结不同，可据此作出比较正确的诊断。此作出比较正确的诊断。三、移位：三、移位：颈部神经源肿瘤根据其发病部位分为颈部神经源肿瘤根据其发病部位分为内
