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1、第四章 水、电解质代谢紊乱体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)细胞内液(40%)细胞外液(20%)组织间液(15%)血 液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱第一节 水和电解质的正常代谢 一、体液的容量和分布 水和电解质广泛分布于机体细胞内外，统称为体液。血浆血浆 5%细胞内液细胞内液 40%组织液组织液 15%体体 液液占体重占体重60%血管壁细胞膜细胞外液细胞外液20%体液的交换：1、细胞内外的液体交换：细胞膜允许水自由通过，对其他物质具有选择性。2、血管内外的液体交换：毛细血管除蛋白质外，允许水、电解质自由通过。3、体内外的液体交换：正常人每
2、日水的摄入量和排出量是平衡的，每天大约为 20002500ml。二、体液中电解质的分布 体液中的电解质一般以离子形式存在。细胞内、外液中电解质成分差异显著。阳离子 阴离子 细胞内液 K K+HPO42-、蛋白质 细胞外液 NaNa+Cl-、HCO3-血浆中含有较高的蛋白质。三、体液的渗透压 渗透压指溶液中电解质和非电解质类溶质微粒对水的吸引力。其与溶质颗粒的数目有关，与溶质的种类和颗粒的大小无关。晶体渗透压：主要由Na+、Cl-等无机离子形成 胶体渗透压：主要由蛋白质等大分子颗粒形成 血浆渗透压血浆渗透压 280280310 mmol/L310 mmol/L四、水、钠的平衡 1、水的平衡正常成
3、人每日水的摄入量和排出量保持动态平衡 摄入量排出量 饮水 10001500 尿液 10001500 食物水 700 皮肤蒸发 500 内生水 300 呼吸蒸发 350 粪便水 150 合计 20002500 合计 20002500 2、钠的平衡 体内钠的主要来源是食盐，成人每日需钠46克，钠的摄入和排出保持平衡。血钠浓度正常为130150 mmol/L 肾脏排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排五、水、钠平衡的调节 主要受体液容量和渗透压的调节1、口渴中枢：位于下丘脑视上核侧面 刺激因素：血渗透压、循环血量2、抗利尿激素：下丘脑视上核合成 刺激因素：血渗透压血渗透压、循环血量3、醛固酮：肾上腺
4、皮质球状带分泌 刺激因素：循环血量、血钠、血钾第二节 水、钠代谢紊乱一、脱 水 概 念 体液量明显减少（丢失体液量超过体重的2%以上），并出现一系列功能、代谢变化的一种病理过程。按血浆渗透压的高低，脱水分为以下三型：血浆渗透压 血清钠浓度 （mmol/Lmmol/L）（mmol/Lmmol/L）低渗性脱水低渗性脱水 失钠失水 280 130 髙渗性脱水髙渗性脱水 失水失钠 310 150 等渗性脱水等渗性脱水 水钠成比例丢失 280310 130150 类型 水钠的丢失 （一）低渗性脱水（一）低渗性脱水1、特征（定义）（定义）失钠多于失水失钠多于失水 血清钠浓度血清钠浓度 130 mmol/L
5、130 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L280 mmol/L 2 2、原因、原因 “失钠多于失水失钠多于失水”不同途径丢失体液后，不同途径丢失体液后，只补水未补盐！消化道丢失体液：严重呕吐、腹泻、肠瘘、严重呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压、胆瘘胃肠减压、胆瘘 皮肤丢失体液：大量出汗、大面积烧伤大量出汗、大面积烧伤 肾性失钠：肾小管对钠的重吸收减少肾小管对钠的重吸收减少 急性肾衰竭的多尿期；长期使用排钠利尿急性肾衰竭的多尿期；长期使用排钠利尿剂；肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足剂；肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足（如（如 Addison 病）；药物引起的渗透性利尿；病）；药
6、物引起的渗透性利尿；慢性肾间质疾病，影响钠的重吸收。慢性肾间质疾病，影响钠的重吸收。失钠失水失钠失水细胞外液细胞外液渗透压渗透压细胞外液流入细胞内细胞水肿细胞水肿血容量血容量明显减少明显减少细胞外液细胞外液减少减少ADHADH肾小管对肾小管对水重吸收水重吸收无口渴感中枢NS功能紊乱细胞低渗细胞低渗早期:尿量晚期:少尿无尿外周循环衰竭:血压降低、血液浓缩、休克低渗性脱水时主要脱水部位细胞外液细胞外液3、对机体的影响组织间液组织间液明显减少明显减少脱水体征:皮肤弹性降低、眼窝凹陷醛固酮醛固酮肾小管对钠重吸收肾小管对钠重吸收 尿Na 血 浆 组 织 间 液 细 胞 内 液低渗性脱水体液丢失部位正常水
7、平 4、防治原则：（1）防治原发病，避免不当处理。（2）恢复细胞外液容量和渗透压：补充生理盐水或高渗（3%）盐水。（3）抗休克，纠正酸中毒。去除病因 补足钠盐 先盐后糖 禁止单纯使用葡萄糖溶液！（二）髙渗性脱水（二）髙渗性脱水1 1、特征（定义）、特征（定义）失水多于失钠失水多于失钠 血清钠浓度血清钠浓度 150 mmol/L150 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L310 mmol/L 2、原因 “失水多于失钠失水多于失钠”饮水不足饮水不足 又不断丢失水分又不断丢失水分 水源断绝：旱灾、迷路水源断绝：旱灾、迷路 不能不能/不会饮水：频繁呕吐、昏迷、婴幼儿不会饮水：频繁呕
8、吐、昏迷、婴幼儿 渴感障碍：下丘脑病变、脑血管意外渴感障碍：下丘脑病变、脑血管意外 丢失水分过多丢失水分过多 或失水多于失钠或失水多于失钠 皮肤、呼吸道丢失：大汗、高热、酮症酸中毒、皮肤、呼吸道丢失：大汗、高热、酮症酸中毒、通气过度、缺氧等通气过度、缺氧等 肾丢失：尿崩症、渗透性利尿肾丢失：尿崩症、渗透性利尿 胃肠道丢失：呕吐、腹泻胃肠道丢失：呕吐、腹泻 在上述情况下，机体每天还将通过肺和皮肤丢失水分，而使得“失水多于失钠”，故易发生高渗性脱水。失水失钠失水失钠细胞外液细胞外液渗透压渗透压细胞内细胞内液流向液流向细胞外细胞外细胞脱水细胞脱水血容量减血容量减少不明显少不明显细胞外液细胞外液减少不
9、明显减少不明显ADHADH肾小管肾小管对水重对水重吸收吸收 口 渴脑出血脱水热中枢NS功能紊乱醛固酮分醛固酮分泌不增多泌不增多尿量、尿Na晚期及重度:尿Na早期:血压不降低晚期:外周循环衰竭主动饮水主动饮水髙渗性脱水时主要脱水部位细胞内液细胞内液3 3、对机体的影响、对机体的影响髙渗性脱水体液丢失部位髙渗性脱水体液丢失部位 组 织 间 液 细 胞 内 液 血浆血浆正常正常水平水平4、防治原则：（1 1）防治原发病。）防治原发病。（2 2）补水为主，补钠为辅：以）补水为主，补钠为辅：以5 5葡萄糖葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。去除病因去除病因 补水
10、为主补水为主 适量补钠适量补钠 先糖后盐先糖后盐（2 2份份5%5%葡萄糖葡萄糖 +1+1份生理盐水）份生理盐水）（三）等渗性脱水（三）等渗性脱水1 1、特征（定义）、特征（定义）水钠按等渗比例丢失水钠按等渗比例丢失 血清钠浓度血清钠浓度 130130150 mmol/L150 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280280310 mmol/L310 mmol/L 2、原因“水、钠按等渗比例丢失水、钠按等渗比例丢失”各种途径丢失了等渗体液时，在短时间内均各种途径丢失了等渗体液时，在短时间内均可引起等渗性脱水可引起等渗性脱水 肠液丢失：腹泻、小肠瘘、小肠梗阻 血浆丢失：大面积烧伤、大量抽放胸腹
11、水等渗体液丢失等渗体液丢失细胞内液细胞内液变化不大变化不大细胞外液细胞外液减少减少肾小管对水肾小管对水钠重吸收钠重吸收【髙渗特点】髙渗性脱水3 3、对机体的影响、对机体的影响脱水体征血液浓缩外周循环衰竭ADH醛固酮渗透压变化不明显 尿量尿Na尿液浓缩血容量血容量组织间液组织间液【低渗特点】低渗性脱水未及时处理 处理不当 细胞内外无水分转移等渗性脱水时主要脱水部位细胞外液细胞外液 血血 浆浆 组组 织织 间间 液液 细细 胞胞 内内 液液等渗性脱水体液丢失部位等渗性脱水体液丢失部位正常正常水平水平4 4、防治原则：、防治原则：（1 1）防治原发病。）防治原发病。（2 2）补水补盐：以偏低渗溶液为
12、主）补水补盐：以偏低渗溶液为主去除病因去除病因 补水补盐补水补盐 水盐各半水盐各半 先盐后糖先盐后糖（1 1份生理盐水份生理盐水 +1+1份份5%5%10%10%葡萄糖）葡萄糖）三型脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻三型脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因水摄入不足水摄入不足丢失过多丢失过多体液丢失而单纯体液丢失而单纯补水补水水钠等比丢失而水钠等比丢失而未补充未补充发病机理发病机理细胞外液高渗；细胞外液高渗；细胞内液丢失为细胞内液丢失为主主细胞外液低渗；细胞外液低渗；细胞外液丢失为细胞外液丢失为主主细
13、胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗；细胞以后高渗；细胞内外液均丢失内外液均丢失主要表现主要表现和影响和影响口渴、尿少、口渴、尿少、脑细胞脱水脑细胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、口渴、尿少、脱水体征、休克脱水体征、休克血钠血钠(mmol/L)(mmol/L)150150130130130-150130-150尿钠尿钠有有减少或无减少或无减少减少治疗治疗补充水分为主补充水分为主补充高渗盐水补充高渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水二、水中毒 （一）概念（一）概念 水中毒是由于摄水过多，超过机体代谢与水中毒是由于摄水过多，超过机体代谢与调节能力，导致水在体内大量潴留，
14、引起细调节能力，导致水在体内大量潴留，引起细胞内、外液容量增多和渗透压降低，并出现胞内、外液容量增多和渗透压降低，并出现一系列临床症状和体征者一系列临床症状和体征者。主要特点 细胞内、外液容量增多细胞内、外液容量增多 血清钠浓度血清钠浓度 130 mmol/L130 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L280 mmol/L （二）原因1 1、肾排水功能降低：、肾排水功能降低：急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭 2 2、ADHADH分泌过多：分泌过多：（1 1）ADHADH分泌异常综合征：机体在无体液渗透压分泌异常综合征：机体在无体液渗透压升高和血容量降低情况下，出现升高和血容量降低情
15、况下，出现ADHADH持续或间歇性持续或间歇性的异常分泌增多，并发生水潴留。的异常分泌增多，并发生水潴留。恶性肿瘤：胰腺癌恶性肿瘤：胰腺癌 中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎 肺疾患：肺结核、肺炎肺疾患：肺结核、肺炎 （2 2）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素 （3 3）应激：交感神经兴奋）应激：交感神经兴奋解除副交感对解除副交感对ADHADH的的抑制抑制ADHADH 3 3、水摄入过多：、水摄入过多：低渗性脱水晚期低渗性脱水晚期水潴留水潴留细胞内液细胞内液渗透压渗透压细胞外液细胞外液水分水分组织间隙组织间隙水潴留水潴留（三）对机体的影响血液稀释血液稀释 容量 渗透压细胞外液 细胞内液 细胞外液细胞外液渗透压渗透压水向细胞水向细胞内转移内转移脑细胞水肿脑细胞水肿颅内高压颅内高压脑疝脑疝 血 浆 组 织 间 液 细 胞 内 液水中毒时体液分布情况水中毒时体液分布情况正常正常水平水平 （四）防治原则：1 1、防治原发病。、防治原发病。2 2、严格限制进水量。、严格限制进水量。3 3、促进体内水分排出，减轻脑细胞水、促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿，缓解低渗状态：肿，缓解低渗状态：渗透性利尿剂、渗透性利尿剂、3 35 5氯化钠溶液（密氯化钠溶液（密切注意心功能）、透析疗法。切注意心功能）、透析疗法。【本章本章“复习题复习题”】
