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1、AMI再灌注治疗策略再灌注治疗策略胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立AMIAMI再灌注再灌注治疗策略选择治疗策略选择溶栓治疗的几个问题溶栓治疗的几个问题急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入几个值得探讨的问题急诊冠脉介入几个值得探讨的问题胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(1)胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分早期诊断、危险分层、正
2、确分流、科学救治层、正确分流、科学救治”的十六字方针的十六字方针。为此组建胸痛中心（为此组建胸痛中心（Chest pain center Chest pain center CPCCPC）、培养专科医生势在必行）、培养专科医生势在必行胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(2)胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要ACSACS，对，对STEMISTEMI应立即启动绿色通道，及时开通应立即启动绿色通道，及时开通IRAIRA；AADAAD是胸痛中另一常见而严重类型，如不是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，及时诊断和处理，4848小时的病死率高达小时的病
3、死率高达50%50%非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（PTEPTE），），具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点及时治疗，预后可以显著改善的特点胸痛中心的意义胸痛中心的意义胸痛中心（胸痛中心（CPC）的组建：）的组建：保证了急性胸痛患者到达医院后得到保证了急性胸痛患者到达医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合早期评估、危险分层、正确分流与合理救治理救治避免了高危患者的漏诊，同时也减少避免了高危患者的漏诊，同时也减少了低危患者住院检查治疗的医疗费用了低危患者住院检查治疗的医疗费用 AM
4、IAMI再灌注再灌注治疗策略治疗策略溶栓？溶栓？PCI术？还是溶栓术？还是溶栓+PCI术？术？(1)溶栓和急诊冠脉介入治疗（溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是是ST段抬高段抬高心肌梗死（心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法治疗主要方法。两种方法均明显改善均明显改善AMI患者生存率，有效降低死亡率患者生存率，有效降低死亡率溶栓优点：快速、经济、简单易行溶栓优点：快速、经济、简单易行不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗受溶栓治疗AMIAMI再灌注再灌注治疗策
5、略治疗策略溶栓？溶栓？PCI术？还是溶栓术？还是溶栓+PCI术？术？(2)直接直接PCI优点：优点：开通率高，且充分再通者（即开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等无脑出血等不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接时效性。此外，直接PCI中中IRA无复流现象降低无复流现象降低了这种方法的获益了这种方法的获益基层医院的基层医院的AMI患者，再灌注患者，再灌注治疗策略：治疗策略：溶栓治疗溶
6、栓治疗？直接直接PCI？溶栓溶栓+介入？介入？再灌注时间对再灌注时间对PCI和溶栓影响和溶栓影响(1)Keeley等荟萃分析发现，直接等荟萃分析发现，直接PCI比溶栓比溶栓治疗延迟时间每增加治疗延迟时间每增加10分钟，分钟，PCI的优势的优势降低降低0.94个百分点，多延迟个百分点，多延迟62分钟，两组分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每联合终点的影响是每10分钟分钟 1.17 个百分个百分点，多延搁点，多延搁93分钟，两组联合终点持平分钟，两组联合终点持平再灌注时间对再灌注时间对PCI和溶栓影响和溶栓影响(2)PRAGUE-2研究评
7、价了转院研究评价了转院PCI的有效的有效性，结果显示，胸痛性，结果显示，胸痛3小时内开始治疗，小时内开始治疗，两种策略死亡率相似，而胸痛两种策略死亡率相似，而胸痛312小时小时的患者差异显著，转院的患者差异显著，转院PCI组的死亡率组的死亡率显著低于就地溶栓组（显著低于就地溶栓组（P 0.02）再灌注时间对再灌注时间对PCI和溶栓影响和溶栓影响(4)上述结果表明：上述结果表明：PCI的时间依赖性低于溶栓的时间依赖性低于溶栓 转院转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛超过是对于胸痛超过3小时的患者小时的患者另外，易化另外，易化PCI，即院前小剂量溶栓剂、
8、即院前小剂量溶栓剂、GPb/a拮抗剂，使转院拮抗剂，使转院PCI的效果更优。因的效果更优。因此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转院直接院直接PCI术是术是AMI的一线再灌注治疗策略的一线再灌注治疗策略急性心肌梗死治疗演变急性心肌梗死治疗演变5060年代一般药物治疗，病死率年代一般药物治疗，病死率30%70年代年代CCU建立，病死率建立，病死率15%80年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率年代冠脉内介入治疗，病死率5%新世纪冠脉介入新世纪冠脉介入+各种辅助治疗各种辅助治疗-血栓抽吸血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板
9、抗凝、及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率5%理想的溶栓药物理想的溶栓药物-第三代溶栓剂第三代溶栓剂作用快速（作用快速（5-15min）高效高效(TIMI 3 开通率高开通率高)半衰期长，给药方便半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性不良事件发生率低，不良事件发生率低，尤其严重出血（颅内出血）尤其严重出血（颅内出血）抵抗抵抗 PAI-1再闭塞率低再闭塞率低远期疗效远期疗效无抗原性无抗原性性价比高性价比高溶栓治疗并发症及其局限性溶栓治疗并发症及其局限性开通率有限开通率有
10、限 溶栓后可能留有严重的残余狭窄溶栓后可能留有严重的残余狭窄 出血并发症出血并发症 再闭塞率高再闭塞率高溶栓治疗的适应证较为局限溶栓治疗的适应证较为局限 溶栓药物的效力越强，出血的危险性溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加也增加 如何减少不良事件？如何减少不良事件？严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证使用选择性溶栓药物：使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性疗效和安全性静脉溶栓治疗中几个争论问题静脉溶栓治疗中几个争论问题溶
11、栓治疗的溶栓治疗的“时间窗时间窗”溶栓药物的选择溶栓药物的选择 溶栓试验的终点溶栓试验的终点 年龄年龄 联合用药联合用药 溶栓治疗失败的原因分析溶栓治疗失败的原因分析常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟既往有心梗死史、溶栓治疗延迟机制：机制：溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和抗凝因子的失衡、机抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和抗凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块
12、与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等 组织灌注抵抗：慢血流或无再流组织灌注抵抗：慢血流或无再流-微栓塞、远端血微栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿胀管收缩、内皮细胞肿胀 急诊冠脉内介急诊冠脉内介 入入 治治 疗疗急诊冠脉介入治疗的发展史急诊冠脉介入治疗的发展史(1)1983年年Hartzler等首先将经皮冠状动脉介入治等首先将经皮冠状动脉介入治疗疗(PCI)用于用于AMI的再灌注治疗的再灌注治疗 在没有支架的年代，直接在没有支架的年代，直接PTCA后后IRA的再闭的再闭塞，使得介入手术的效果仅略好于溶栓治疗塞，使得介入手术的效果仅略好于溶栓治疗 80年代后期支
13、架问世，提高了年代后期支架问世，提高了AMI血运重建效血运重建效果果 但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及抗血小板药物的问题，人们担心支架置入后支抗血小板药物的问题，人们担心支架置入后支架内血栓形成，支架置入受到限制架内血栓形成，支架置入受到限制 急诊冠脉介入治疗的发展史急诊冠脉介入治疗的发展史(2)支架释放技术持续改进，如高压扩张技术支架释放技术持续改进，如高压扩张技术双重抗血小板双重抗血小板-阿司匹林和阿司匹林和ADP受体拮抗剂氯受体拮抗剂氯吡格雷吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体抑制剂的出现受体抑制剂的出现支架内血栓形成的发生率已经降低至
14、支架内血栓形成的发生率已经降低至1%以下，以下，急诊急诊PCI技术得到了蓬勃发展技术得到了蓬勃发展急诊冠脉介入治疗的发展史急诊冠脉介入治疗的发展史(3)AMIAMI的再灌注治疗中，的再灌注治疗中，19971997年年WeaverWeaver等对等对1010个个临床随机试验临床随机试验(1985(198519961996年年)进行荟萃分析，进行荟萃分析，显示直接显示直接PCIPCI优于溶栓，显著减少了死亡、再优于溶栓，显著减少了死亡、再梗死和脑卒中的发生。梗死和脑卒中的发生。20032003年年KeeleyKeeley等发表的等发表的一项大规模的临床随机试验一项大规模的临床随机试验(1996(1
15、99620022002年年)的的荟萃分析再次肯定了这一结论荟萃分析再次肯定了这一结论目前目前AMI再灌注治疗，再灌注治疗，PCI优于溶栓治疗优于溶栓治疗 急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入治疗现状直接冠脉内介入治疗直接冠脉内介入治疗(Primary PCI)直接直接PCI指不经溶栓而直接进行血运重建指不经溶栓而直接进行血运重建优点：使优点：使IRA获得更高开通率和开放程度获得更高开通率和开放程度 改善心原性休克预后改善心原性休克预后 改善溶栓禁忌证及高危患者（年龄改善溶栓禁忌证及高危患者（年龄70岁、既 往岁、既 往 M I、广 泛 前 壁 心 梗、收 缩 压、广 泛 前 壁 心 梗、收 缩 压
16、 100mmHg、心率心率100次次/分及分及Killip级）预后级）预后 颅内出血低颅内出血低院前溶栓或就地溶栓后转入院前溶栓或就地溶栓后转入PCI医院医院2008年年ACC年会上年会上Transfer-AMI研究提研究提示：对于高危的示：对于高危的STEMI患者，与单纯溶患者，与单纯溶栓或补救性栓或补救性PCI相比，溶栓后即刻相比，溶栓后即刻PCI可可显著降低显著降低MACE事件。这一结果表明：溶事件。这一结果表明：溶栓治疗后再转至可行栓治疗后再转至可行PCI的医院是可取的的医院是可取的最新最新PCI指南要点指南要点2009 AHA 会议在线公布最新会议在线公布最新PCI及及STEMI指南，回顾指南，回顾07年年-09年年ACC会议之会议之前公布所有大型临床试验，包括前公布所有大型临床试验，包括HORIZONS-AMI、TRITON-TIMI38等等多项里程碑似的研究，基于这些研究结果多项里程碑似的研究，基于这些研究结果对对2007年更新的年更新的STEMI及及PCI指南做出进指南做出进一步更新，主要内容可概括为以下十点：一步更新，主要内容可概括为以下十点：1.STEMI患者直接患
