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1、ICU感染的治疗感染的治疗 ICU感染感染:患病率患病率医院获得性感染的患病率为5 30%ICU患者感染的患病率约为18 50%n较普通患者高3 18倍ICU床位=医院总床位数的5%医院获得性感染=25%ICU危重病患者的感染危重病患者的感染European Prevalence of Infectionin Intensive Care Study(EPIC)1992年4月29日进行1417个ICU参加总计9567名ICU患者ICU危重病患者的感染危重病患者的感染21%14%10%ICU获得性感染获得性感染社区获得性感染社区获得性感染其他医院感染其他医院感染ICU感染的组成感染的组成EPIC
2、内科外科ICUNNISPUMC下呼吸道感染2418652753泌尿系感染433118205手术部位感染1112916血行性感染151022112其他1830132014感染对患者预后的影响感染对患者预后的影响增加住院日额外医疗费用手术部位感染7.33,152肺炎5.95,683血行性感染7.43,517泌尿系感染1.0680总计4.02,100ICU血行性感染血行性感染:致病菌致病菌0%10%20%30%40%CNSS.aureusEnterococcus spp Enterobacter sppOtherNNISPUMCHICU获得性肺炎获得性肺炎:致病菌致病菌0%5%10%15%20%P.
3、aeruginosaS.aureusA.baumaniiS.maltophiliaC.albicans0%5%10%15%20%S.aureusP.aeruginosaEnterobactersppKlebsiellasppE.ColiNNISPUMCHICU感染的致病菌感染的致病菌耐药菌耐药菌NNIS(1996 2000)北京协和医院北京协和医院ICU(1995 2000)平均耐药率平均耐药率(%)10%百分百分位数位数90%百分百分位数位数MRSA46.515.466.787MRSE74.956.986.795亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌1
4、1.70.025.028哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.1671.Du B,Chen DC,Liu DW,Xu YC,Xie XL,Chen MJ.Natl Med J China 1996;76:262-6.2.Li Y,Du B,Chen DC,Liu DW.Beijing Med J 2002;24:3-53.Du B.Natl Med J
5、 China 2001;81:1278-800%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996最初充分治疗最初不充分治疗*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef
6、MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.病死率病死率*ICU中重度感染的危重病患者最初不中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率充分抗生素治疗的病死率*ESBL阳性菌感染阳性菌感染不适当抗生素治疗与病死率不适当抗生素治疗与病死率0%20%40%60%不适当不适当适当适当病死率病死率OR=4.701P=0.016Bin Du,Yun Long,Hongzhong Liu,Dechang Chen,Dawei L
7、iu,Yingchun Xu,Xiuli Xie.Extended-spectrum beta-lactamase-producing-Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bloodstream infection:risk factors and clinical outcome.Intensive Care Med 2002;28(12):1718-23 7/1414/71ICU感染的抗生素治疗感染的抗生素治疗:指征指征经验性抗生素治疗n致病菌未知n广谱抗生素针对性抗生素治疗(降阶梯治疗)n根据致病菌及药敏结果n结合临床疗效n换用窄谱抗生素
8、ICU感染的抗生素治疗感染的抗生素治疗:意义意义经验性抗生素治疗n覆盖可能的致病菌n降低病死率针对性抗生素治疗(降阶梯治疗)n减少广谱抗生素的使用n避免耐药发生抗生素治疗前后血培养的阳性率抗生素治疗前后血培养的阳性率139名患者名患者抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中开始抗生素治疗开始抗生素治疗83名患者名患者(60%)血培养阴性或血培养阴性或分离出污染菌分离出污染菌0/83(0%)分离到致病菌分离到致病菌56名患者名患者(40%)分离到致病菌分离到致病菌26/56(45%)分离到致病菌分离到致病菌25名患者名患者(45%)分离到致分离到致病的葡萄球菌病的葡萄球菌19/2
9、5(76%)分离到葡萄球菌分离到葡萄球菌14名患者名患者(25%)分离到致分离到致病的链球菌病的链球菌5/14(36%)分离到链球菌分离到链球菌17名患者名患者(30%)分离到革分离到革兰阴性杆菌兰阴性杆菌2/17(12%)分离到革兰阴性杆菌分离到革兰阴性杆菌1/139(0.72%)分离到新的致病菌分离到新的致病菌Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis
10、 2001;32:1651-5临床意义临床意义应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍在开始抗生素治疗最初72小时内,连续进行血培养的结果,可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后,再进行新的血培养Grace CJ,Lieberman J,Pierce K,et al.Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy.Clin Infect Dis 2001;32:1651-5医院获得性肺炎的
11、抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗目的:n评价频繁更换抗生素对VAP患者预后的影响方法:n回顾性分析56名VAP患者的临床资料n根据更换抗生素的频率分为4组u第1组(n=19)最初抗生素治疗无更改u第2组(n=8)最初抗生素治疗更改1次u第3组(n=19)最初抗生素治疗更改2次u第4组(n=10)最初抗生素治疗更改 3次n降阶梯治疗及简化治疗除外Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associa
12、ted pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S医院获得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗12.78.16.95.9051015第第1组组第第2组组第第3组组第第4组组最初抗生素治疗错误比例最初抗生素治疗错误比例(%)Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S医院获
13、得性肺炎的抗生素治疗医院获得性肺炎的抗生素治疗37.515.8141.2523.737.201020304050第第2组组第第3组组第第4组组百分比百分比(%)根据培养结果调整抗生素根据培养结果调整抗生素无明确原因调整抗生素无明确原因调整抗生素Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S医院获得性肺炎的抗生素治
14、疗医院获得性肺炎的抗生素治疗21.12557.980020406080100第第1组组第第2组组第第3组组第第4组组住院病死率住院病死率(%)P=0.004P=0.04Kawabata M,Corla-Souza A,Niederman M,et al.The impact of changes in antimicrobial therapy on patients with ventilator-associated pneumonia.Chest 2003;124(Suppl 4):79S如何鉴别真正的致病菌和污染菌如何鉴别真正的致病菌和污染菌常见致病菌(95%)金黄色葡萄球菌大肠杆菌肠
15、杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌白色念珠菌常见污染菌(104 cfu/mL.多数肺叶有多种微生物生长Baram D,Hulse G,Palmer LB.Stable Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation Have a High Alveolar Burden of Bacteria.Chest 2005;127:1353-1357TA培养结果与医院获得性肺炎培养结果与医院获得性肺炎敏感性=82%n肺炎患者培养阳性比例82%n肺炎患者培养阴性比例18%特异性=0 33%n非肺炎患者培养阴性比例0 33%n非肺炎患者培养阳性比例67 10
16、0%TA培养结果与医院获得性肺炎培养结果与医院获得性肺炎某些致病菌（如铜绿假单胞菌）培养为阴性时，可以除外其感染致病菌定植菌下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气(72 h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样n气道内吸取物n保护性毛刷 PSBn肺泡支气管灌洗 BALn盲目活检 平均每例患者14块组织n双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义下呼吸道分离出念珠菌的意义2名患者(8%
