ICU病人的营养支持.ppt

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1、危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持 n 各种严重感染、急性严重创伤、急慢各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。为常见。n 营养支持是抢救成功后的重要后续治营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在减少疗措施，对于危重病人，营养支持在减少并发症、保护脏器功能并发症、保护脏器功能、促进机体康复等、促进机体康复等方面发挥着重要的作用。方面发挥着重要的作用。n危重症患者营养代谢特点危重症患者营养代谢特点n营养状态评定营养状态评定n

2、营养支持方式和监护营养支持方式和监护Nutritional Support）n 由于各种原因不能进食或正常饮食不由于各种原因不能进食或正常饮食不 能维持身体代谢和生长发育需要时，就需能维持身体代谢和生长发育需要时，就需 要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂要通过额外的途径或补充特殊的营养制剂 来摄取足够的热量和各种营养素以满足机来摄取足够的热量和各种营养素以满足机 体细胞维持功能、结构和代谢的需要。体细胞维持功能、结构和代谢的需要。一、危重症患者营养代谢特点一、危重症患者营养代谢特点n碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍 n脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱n蛋白质分解加速蛋白质分解加速n微量元素及电解

3、质浓度变化微量元素及电解质浓度变化n胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍Vit C、钾、镁、磷、铁、锌离子、钾、镁、磷、铁、锌离子 铜离子浓度铜离子浓度血糖增高血糖增高 三酰甘油三酰甘油 酮体生成酮体生成 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 支链氨基酸支链氨基酸n高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；n应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗。抵抗。n糖异生作用随之加强糖异生作用随之加强,外周瘦

4、体组织分解而来外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。1.碳水化合物代谢改变碳水化合物代谢改变n激素作用下激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。能物质。n游离脂肪酸的转化率极快游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形是主要的供能形式之一。式之一。n组织对脂肪的氧化利用不受抑制组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。肪乳剂也能被及时氧

5、化利用。n高代谢状态下高代谢状态下,蛋白质的合成代谢与分解代谢均蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。体呈负氮平衡。n分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加白质的分解作用明显增加，骨骼肌降解率可增加68%113%。nCerra等将这种变化称之为等将这种变化称之为“自身相食自身相食”。单纯饥饿与创伤应激代谢的改变单纯饥饿与创伤应激代谢的改变代谢改变代谢改变单纯饥饿单纯饥饿创伤应激创伤应激基础代谢率基础代谢率 降低降低 升

6、高升高血糖血糖 降低降低 升高升高蛋白质蛋白质 减少减少 增加增加酮体生成酮体生成 增加增加 抑制抑制尿氮排出尿氮排出 减少减少 增加增加胰高血糖素胰高血糖素 减少减少 增加增加皮质醇皮质醇 减少减少 增加增加消瘦消瘦 慢慢 快快二、营养状态的评估和判断二、营养状态的评估和判断n病史和体格检查病史和体格检查n体重体重：IBW(理想体重）、理想体重）、BMI（体重指数）（体重指数）n机体脂肪贮存测定机体脂肪贮存测定(TSF)n骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定 (AMC)n内脏蛋白测定内脏蛋白测定n氮平衡氮平衡n免疫功能免疫功能 血清中各类蛋白的半衰期及正常值血清中各类蛋白的半衰期及正常值血清蛋白血清

7、蛋白 半衰期（半衰期（d）正常值正常值白蛋白白蛋白 20 3545g/L转铁蛋白转铁蛋白 8 1.72.0 g/L前白蛋白前白蛋白 1.3 0.20.3 g/L视黄醛结合蛋白视黄醛结合蛋白 0.5 0.15 mg/L评定指标评定指标正常范围正常范围 营营 养养 不不 良良轻度轻度中度中度重度重度体重体重90%90%81819090606080806060三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度90%90%81819090606080806060上臂肌围上臂肌围90%90%81819090606080806060白蛋白白蛋白353530303535212130302121转铁蛋白转铁蛋白2.02.01.51

8、.51.751.751.01.01.51.51.01.0总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数15001500120012001500150080080012001200800800迟发性皮肤超敏迟发性皮肤超敏试验试验5mm5mm5mm5mm-氮平衡氮平衡1 1-5-5-10-10-10-10-15-15-15-15三、营养支持方法和监护三、营养支持方法和监护 （一）（一）ICU患者营养支持时机患者营养支持时机 （二）确定营养需要量（二）确定营养需要量 （三）营养支持的途径（三）营养支持的途径 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养（一）（一）ICU患者营养支持时机患者营养支持时机n一般在发生应激后一般在发

9、生应激后2448小时开始给小时开始给予适当的营养支持予适当的营养支持,而后期的营养支持而后期的营养支持则是促进患者康复。则是促进患者康复。（二）确定营养需要量（二）确定营养需要量 1液体需要量：液体需要量：2535mlkg.d 给予给予。肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损肝、肾、心、肺疾病，闭合性颅肺损伤的病人需要减少液体量；伤的病人需要减少液体量；烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引烧伤、创伤、腹泻、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液体量。流等病人需增加液体量。（二）确定营养需要量（二）确定营养需要量2热能需要量：热能需要量：Harris-Benedict(HB)公式公式(1)计算基础能量消耗（计算基

10、础能量消耗（BEE）(2)计算实际能量消耗（计算实际能量消耗（AEE）3脂肪需要量脂肪需要量 占总热能的占总热能的15%30或或 12g(kgd)的供给量的供给量。4蛋白质需要量蛋白质需要量 占总热能的占总热能的15%25或或 1.22.5 g(kgd)。基础能量消耗基础能量消耗(based energy expenditure，BEE)nBEE(男男,Kcal/日日)66.5+13.7体重体重(kg)+5身身高高(cm)-6.8年龄年龄;nBEE(女女,Kcal/日日)65.5+9.6体重体重(kg)+1.7身身高高(cm)-4.7年龄年龄 总能量消耗总能量消耗(Actual Energy

11、Expenditure,AEE)AEE=基础能耗基础能耗(BEE)AFIFTFTF:370C为1.0,380C为1.1，390C为1.2 活动因数活动因数(AF)n卧床休息卧床休息1.1n卧床卧床+活动（机械通气）活动（机械通气）1.2;n正常活动正常活动1.3;应激因数应激因数(IF)基本原则为：基本原则为：n轻度高代谢（术后、发热性疾病者）为轻度高代谢（术后、发热性疾病者）为1.2;n中度高代谢者（如重伤、中度感染、一或中度高代谢者（如重伤、中度感染、一或两个器官系统衰竭）为两个器官系统衰竭）为1.5;n重度高代谢（如多器官衰竭、严重败血症）重度高代谢（如多器官衰竭、严重败血症）为为1.8

12、2.5;（三）营养支持的途径（三）营养支持的途径n肠道内营养肠道内营养 Enteral Nutrition，EN）经胃肠途径提供能量及营经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种括口服、鼻饲和造瘘三种方式。方式。肠内营养的优点肠内营养的优点:n保持了正常生理；保持了正常生理；n口腔咀嚼分泌唾液口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的可促进胃肠等消化腺的分泌分泌,有助于吸收消化有助于吸收消化;n提供肠粘膜细胞的营养物质提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又维护其功能又减少了应激性溃疡的发生减少了应激性溃疡的发生;n维持消化道的完整性维持消化道的完整性,

13、包括屏障功能和免疫包括屏障功能和免疫功能功能,防止细菌移位。防止细菌移位。肠内营养适应症：肠内营养适应症：n当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。虑采用肠内营养。肠内营养禁忌证症肠内营养禁忌证症：n年龄小于年龄小于3个月的婴儿。个月的婴儿。n空肠瘘的病人；空肠瘘的病人；n严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；性呕吐、腹膜炎或急性腹泻

14、；肠内营养液肠内营养液：n匀浆膳：匀浆膳：天然食物天然食物、大分子营养素组成大分子营养素组成n要素膳：要素膳：无渣小分子物质组成无渣小分子物质组成 n混合奶：普通和高热能混合奶：普通和高热能n组件式组件式：某类营养素为主某类营养素为主n特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种不同配方肠内营养制剂的特点不同配方肠内营养制剂的特点肠内营养的途径和方式肠内营养的途径和方式 n经胃给予经胃给予n经空肠给予经空肠给予鼻胃管鼻胃管:小于小于4周周 胃造口管：大于胃造口管：大于4周周 鼻肠管：小于鼻肠管：小于4周周,有误吸有误吸空肠造口：大于空肠造口：大于4周周,有误吸有误吸肠内

15、营养的护理肠内营养的护理n营养液要现用现配营养液要现用现配,防止污染防止污染;n喂养管固定确实，防止脱落；喂养管固定确实，防止脱落；n保持喂养管通畅、清洁、避免压迫；保持喂养管通畅、清洁、避免压迫；n鼻饲者按鼻饲常规护理；鼻饲者按鼻饲常规护理；肠内营养的护理肠内营养的护理n应取应取30的半卧位的半卧位,夜间或睡眠停止管饲；夜间或睡眠停止管饲；n温度以温度以40为宜；为宜；n开始时滴速以开始时滴速以40-50/,浓度逐步适应后提速浓度逐步适应后提速100-125ml/h；n造瘘口干燥无菌造瘘口干燥无菌,每天更换敷料每天更换敷料,涂氧化锌软膏。涂氧化锌软膏。肠内营养并发症的预防及护理肠内营养并发症

16、的预防及护理 （1）肠道习性改变）肠道习性改变腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等是腹泻、腹胀、呕吐、腹痛等是EN常见并发症。常见并发症。（2）代谢性并发症）代谢性并发症主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡主要是葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡。（3）误吸）误吸严重并发症，多发生在经胃管鼻饲者。严重并发症，多发生在经胃管鼻饲者。差错案例差错案例n某科一个护士给一个昏迷病人插胃管后上某科一个护士给一个昏迷病人插胃管后上了营养液能全力鼻饲，在滴了一会儿病人也没了营养液能全力鼻饲，在滴了一会儿病人也没出什么事情，滴了一段时间后病人出现了呼吸出什么事情，滴了一段时间后病人出现了呼吸困难，困难，检查发现已滴入的能全力不在胃内而检查发现已滴入的能全力不在胃内而全在肺里，只好去做了手术清除。全在肺里，只好去做了手术清除。（二）肠外营养（二）肠外营养(PN)n营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。以继续生长发育，