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1、危重病人的病情观察 什么是病情观察？病情观察的意义病情观察的意义 及时发现病情变化及时发现病情变化 预见病情变化预见病情变化 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间为抢救赢得时间何为危重病人？病情观察的内容一般情况的观察一般情况的观察一般情况的观察一般情况的观察生命体征的观察生命体征的观察正常值：口腔舌下温度正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度直肠温度 36.537.7C 腋下温度腋下温度 36.037.0C发热程度的划分（以口温温度为标准）发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：低热：37.338.0C;中度热：中度热：38.139.0C；高热：高热：39
2、.141.0C；超高热：超高热：41.0C以上。以上。生命体征的观察吸收热吸收热：一般在：一般在3838度以下，加强生活度以下，加强生活护理，不需特殊处理。护理，不需特殊处理。感染热感染热：应用抗生素治疗，采取相：应用抗生素治疗，采取相应的措施。应的措施。中枢热中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴酒精擦浴,头置冰袋或冰帽头置冰袋或冰帽 。生命体征的观察脉搏的观察脉搏的观察脉率脉率 成人为成人为60-10060-100次次/分分 脉律脉律 正常的脉律搏动均匀规则，正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。间歇时间相等。脉搏的强弱脉搏的强弱 取决于动脉充盈程取决于动脉充盈
3、程度和脉压的大小。度和脉压的大小。生命体征的观察异常脉搏异常脉搏1.1.频率异常：速脉、缓脉频率异常：速脉、缓脉 2.2.节律异常：间歇脉节律异常：间歇脉 、二联律、二联律、三联律、脉搏短绌三联律、脉搏短绌 3.3.脉搏强弱异常：洪脉脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉、丝脉 4.4.紧张度的异常：动脉硬化时管壁紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性可变硬失去弹性 生命体征的观察呼吸的观察呼吸的观察频率异常：频率异常：呼吸增快呼吸增快:成人呼吸成人呼吸24次次/分分 常见于高热或缺氧等病人常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸呼吸缓慢：成人呼吸10次次/分分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病常见于呼吸
4、中枢抑制颅脑疾病 正常成人呼吸：正常成人呼吸：16-2016-20次次/分分 异常呼吸的观察异常呼吸的观察生命体征的观察节律的异常节律的异常潮式呼吸：潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出出 血、颅内压增高等。血、颅内压增高等。间停呼吸：间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。又开始均匀呼吸，即周而复
5、始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。枢衰竭的病人。叹息样呼吸：叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。生命体征的观察正常血压的范围：正常血压的范围：正常成人在安静时正常成人在安静时 收缩压为收缩压为12.018.6kPa(90139mmHg)舒张压为舒张压为8.012.0kPa(
6、6089mmHg)脉压差为脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg)呕吐、舌后坠时气道受阻呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换血压的观察血压的观察影响血压增高干扰因素影响血压增高干扰因素排除以上因素血压仍高为病情因素排除以上因素血压仍高为病情因素意识状态的观察意识状态的观察 意识状态的观察意识状态的观察瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的观察瞳孔的观察 正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大肢体活动的观察肢体活动的观察有无自主活动有无自主活动有无抽搐有无抽搐瘫
7、痪是否加重瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置是否保持良好的肢体位置各管路的观察留置尿管留置尿管留置胃管留置胃管人工气道（口咽通气管人工气道（口咽通气管 气管插管）气管插管）心理状态的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察危重病人的常见症状包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。危险。出血的速度出血的速度量量代偿程度代偿程度其他脏器的危害其他脏器的危害心、脑等重要脏器。心、脑等重要脏器。肺呼吸困难，猝死。肺呼吸困难，猝死。肠道腹痛、便血。肠道腹痛、便血。警惕慢
8、性缺氧患者的突发病情恶化。警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。严重呼吸困难不会持久。分级分级 PaO2(mmHg)SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75肾功能如何？有无水电失衡。肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿补还是利少尿或无尿补还是利？性质性质部位部位程度程度体位体位并发症并发症可能疾患可能疾患止痛剂什么时候用止痛剂什么时候用休克休克脑疝脑疝大出血前大出血前昏迷前昏迷前病情变化前的表现之一病情变化前的表现之一,切忌
9、轻易错过。切忌轻易错过。实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎病情观察技巧病情观察技巧病情观察技巧病情观察技巧案例案例陈宇恒，男，陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊天急诊入院入院。查：查：T37、P76次次/分、分、R20次次/分分BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？请判断病人处于何种意识状态？处于浅昏迷状态处于浅昏迷状态次晨病人出现次晨病人出现P60次次/min、R14次次/
10、min、BP84/40mnHg，双，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？你分析病人病情发生了什么变化？脑疝发生，处于深昏迷状态脑疝发生，处于深昏迷状态护理上应重点观察哪些内容？护理上应重点观察哪些内容？1.严密观察生命体征变化：每严密观察生命体征变化：每15-30min测量测量1次，严防呼吸心跳骤停。次，严防呼吸心跳骤停。2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。案例案例案例护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维评判性思维
